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北京中医医院皮肤科 开放 共享 积极 共赢 每周一 12:00 聚友会微信群讲稿首发 专注中医·始终原创  经方辨治银屑病  讲者介绍： 许家栋，经典经方学术体系倡立及带头人，浙江中医药大学中医临床经典教研室特聘教授，全国第二届伤寒论大赛优秀指导老师，广东省中医院“许家栋学术传承工作室”学术指导老师，广西中医药大学附属瑞康医院“经典经方学术流派许家栋名医工作室”学术指导老师，北京中医医院顺义医院临床特聘专家，青岛莱西市中医院名誉院长，五莲县皮肤病医院名誉院长，五莲县政协委员。著作有《经方探源》。 本文根据许家栋在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。  今天我给大家带来的课程是《经方辨治银屑病》，根据《伤寒论》的六经辨证体系，银屑病的六经辨治是以太阳、阳明、太阴三经为主，而且根据个人多年临床总结，尤以太阳病位，阳明病性，太阴病态为主。虽然我不是皮肤病专科医生，但是因为在研究《伤寒论》的过程中，发现了伤寒经方体系存在“首辨表里，尤重表证”的学术特点，又在挖掘还原“经方二旦体系”中溯源了“阴旦”“解肌”“等诸多经方，所以我和我的学生们就对多种疑难性皮肤病包括银屑病的疗效比较显著，也积累了大量效案，这次讲课选了一例病程中能涵盖多种方证特点的医案抛砖引玉，请大家斧正。 病例 · 分享    这个患者最初是由我的学生接诊，由于病情比较严重，遂带患者来山东找我施治，在我们师生合力下，最终帮患者解除了多年的痛苦。周某，女，43岁。初诊时间：2019年4月10日。主诉：银屑病15年余。刻下症：不怕风冷，身热，汗出正常，汗后不怕风吹，周身乏力，无心慌胸闷，眠一般，梦多，四肢、躯干、头面皮肤干燥脱屑，红赤肿痛，口干苦，饮可，饮凉白开，纳差，腹部不凉，服药后大便日3-4行，偏稀，夜尿3-4次，无灼热；月经周期30天，经期4-5天，量可，色可，无血块，经期小腹不凉，白带量正常，无异味。查体：脉浮弦，舌紫红，质嫩，舌质厚，苔黄白厚腻中剥苔，下睑暗红，腹满，下肢袜痕血络，手指微冷。 基础病机：表束，表寒，中风轻证，伤营，太阴伤血，血少轻证，里虚，水饮，阳明里热，里结外热，外结外燥，复合病机：太阳、阳明合病，处方：千金阳毒解肌汤，柴葛根48g、石膏48g、生地黄48g、玄参36g、麻黄24g、芒硝18g（冲入）、 黄芩18g、知母18g、大青叶18g、栀子18g，水煎服20剂。患者虽以表为所急所苦，但里有胃津虚不能濡养润降制化，故皮肤脱屑而伴有剥苔、纳呆、二便失司，且患者亦有实火、实热和水热导致的皮损红赤肿痛，身灼热不恶寒等，故而选择综合了太阳表药麻黄法、津虚兼表的解肌法、阳明实火的清热四法的千金阳毒解肌汤而施治。用药后症状改善明显，于2019年5-8月期间，就近由我的学生接诊，患者先后服用外台茵陈柴胡汤（茵陈12g、黑柴胡12g、大黄18g、芒硝6g、黄芩18g、升麻12g、栀子12g、生白芍12g），千金百痛壮热汤（淡豆豉48g、石膏48g、生白芍24g、柴胡24g、知母24g、栀子24g、黄芩18g、升麻18g、杏仁18g、大青叶18g），前胡升麻地黄汤（北前胡12g、升麻12g、生地黄18g、枳壳12g、栀子6g、淡豆豉24g、炒甘草12g、黄连12g、天花粉6g、黄芩18g），皮肤基本痊愈，患者自行停药，9月份时轻微反复，遂来山东就诊。     二诊  二诊医案：2019年9月16日由许家栋医生接诊，服药后反馈皮疹范围减少，加重一月余，近日感冒已痊愈。刻下症：后背，前胸，上肢，头部痒甚，洗澡时痒感加重，夜间痒甚。双腿少量皮疹。不怕风，四肢关节怕冷，稍怕热，活动后汗出稍多，无食汗，无盗汗，汗后不凉。无喷嚏、鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无咽痛，无咽部异物感，偶有睡眠差，时头晕、头胀稍痛，无耳鸣、耳聋、听力下降，无心慌，有气短，无胸闷、胸疼，指尖发麻，手足心热，有指关节肿痛，颈肩不适，足跟怕冷，偶尔疼痛。口不干不苦，饮水可以，喜饮冷，饮冷无不适，刷牙易出血，食欲、食量正常，无反酸、烧心、嗳气、打嗝，无恶心、呕吐，时有腹胀隐痛，腹部不发凉，无肠鸣，大便1日1次，不干不稀，排不尽感，排解不顺畅，小便色不黄，质浑浊，不灼热，尿频、尿急，偶漏尿，排尿顺畅，夜尿2-3次。眠可，梦多不易醒。记忆力尚可。白带颜色正常，无异味，lmp8.18*7天，量不多不少，色鲜暗红，无血块，经期小腹不疼不凉、腰不酸不疼不凉、经前无乳房胀痛，经间期无异常出血。查体：脉浮缓，舌紫红，质嫩厚，苔白腻中剥苔有裂痕，右下睑淡白边红，左下睑红鲜，腹满膨隆，下肢中度袜痕，轻度血络，轻度皮藓脱屑，色素沉着，手潮微凉。 基础病机：表束，表寒，中风，伤营，太阴伤血，血少，里虚，水饮，阳明里结，外结，外燥，外热轻证，复合病机：太阴阳明合病。1.千金伤中汤（饴糖80g、桑白皮48g、小麦48g、 生地黄48g、麻子仁24g、生姜24g、紫菀9g、桂枝9g、人参6g、炒甘草6g、川芎6g），2.千金桂枝知母汤(桂枝6g、知母18g、黄芩12g、白芍药12g、甘草6g)，3.外台前胡升麻地黄汤（前胡12g、升麻12g、生地黄18g、枳壳12g、栀子6g、淡豆豉24g、炒甘草12g、黄连12g、 天花粉6g、黄芩18g）各十剂，五五五交替服用。 三诊 三诊医案，2019年11月08日由许家栋医生接诊，服药后反馈，皮损消退，已无红肿热痛，脱屑明显改善。刻下症：不怕风，双肩、膝盖怕冷，手指麻不凉，汗出正常，无食汗、盗汗，无心慌胸闷，眠可，梦多；口酸，饮可，纳可，偶有烧心，小腹时疼，不凉，大便2-3天1行，排不尽感，偏稀，尿频急，憋尿久则尿热，经期时提前时推后1周，经期7-8天，量可，色可，无血块，经期小肚子偶有发凉，腰偶尔疼。查体：脉浮细弦，舌紫红嫩，舌质厚，苔白腻水滑中有剥苔，下睑淡白边红，腹满，下肢袜痕、血络，手温有汗。 所用方剂：1.外台前胡升麻地黄汤（前胡12g、升麻12g、生地黄18g、枳壳12g、栀子6g、淡豆豉24g、炒甘草12g、黄连12g、天花粉6g、黄芩18g），2.千金伤中汤（饴糖80g、桑白皮48g、小麦48g、生地黄48g、麻子仁24g、生姜24g、紫菀9g、桂枝9g、人参6g、炒甘草6g、川芎6g），3.三物黄芩汤（黄芩12g、苦参6g、生地黄24g），各十剂，五五五交替服用。 四诊医案，时间2020年3月7日由许家栋医生接诊，反馈皮损不断改善，身已愈，仅头部偶有少量皮屑。刻下症：皮损基本消失，头上时有瘙痒、微红，色淡，怕冷，手脚不凉不麻，自觉手心灼热，汗出正常，无食汗盗汗，无心慌胸闷，眠可，口不干不苦，饮可，纳可，偶尔腹胀，大便日1行，成型（之前大便1-2天时干时不成型），小便尿频，夜尿3次，白带多、有血丝，外阴瘙痒减轻，月经周期20天，经行7天，量可，一开始色黑后鲜红，无块，腹不凉，无痛经，经期腹痛腰痛。查体：脉弦滑，舌紫红嫩，苔黄腻花剥苔，淡白边红，腹满，甲错，袜痕。处方：1.外台寒石前胡大黄汤(桂枝12g、炒甘草12g、寒水石12g、 前胡12g、大黄12g、栀子12g、天花粉12g、知母12g、硝石12g、石膏12g，2.千金百痛壮热方(淡豆豉48g、石膏48g、生白芍24g、柴胡24g、知母24g、栀子24g、黄芩18g、升麻18g、杏仁18g、大青叶18g)，3.肘后枳术建中汤(生枳壳60g、生白术12g、桂枝12g、生姜12g、饴糖80g)，4.小陷胸汤(黄连6g、旱半夏24g、栝楼实48g)各十剂，五五五交替。 五诊医案，时间2020年4月29日由许家栋医生接诊，刻下症：皮损基本消失，头上皮损略微瘙痒、微红，色淡，已明显改善，偶头部、躯干瘙痒，近两天眼睛微肿，面部轻微红痒。脚臀部,身体关节怕冷，偶手麻，自觉手心灼热。汗可，心可，眠可，最近咽喉异物感，少量咳痰，口不干不苦，饮可，纳可，时腹胀，大便一天2次，偶稀，已无便干，尿频，压力性尿失禁，夜尿3行，无灼热。白带多，黄色粘稠，无异味、血丝已无，外阴瘙痒减轻，月经周期20天，经行7天，量可，一开始色黑后鲜红，无块，腹可，经期腹痛腰痛。查体：手稍凉手潮（既往手温35.6℃），脉弦滑，舌紫红嫩，苔黄腻花剥苔，淡白边红，腹满，甲错，血络，中袜痕。处方：1.赤小豆当归散（赤小豆芽48g、当归6g、酸浆水60g），2.栀子柏皮汤（生栀子12g、黄柏12g、生甘草6g）各十剂，五五交替，嘱服完停药。 营卫如环则可肥腠理司开阖，经言：“营出中焦也”，故患者表解后，需要关注营血的来路，患者营血的障碍缘由痰饮在下焦，兼有表上轻微的溢饮，需要在利小便的同时轻微解表，同时可以补胃津，赤小豆当归散中的酸浆水就可以达到补津液同时解表的功效。水饮除去之后，火证会相对突显，所以需要苦寒升散的栀子来清泄邪热，如此则可达到《伤寒论》58条所言“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”。 |
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