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经方表证易也难,明辨取效须臾间(中)

2021-11-29  汝州中医...

导读

冯世纶教授讲稿

下边我谈一谈认识表证是非常关键的,不认识表证,疗效保不住

这几年通过临床,我虽然感到表证很更要,但是有些认识还没到位。我只是时时感到表证是治疗的关键,对表证的认识往往会对疗效起关键作用,我通过两个例子谈一点体会:

第一个,是关于没有表证的救误:

患者女,35岁,职业是老师,她感觉肚子胀,睡觉时,摸到肚子上有像“井”字形的硬结,以肚脐为中心,特别胀,特别难受。有时候她用手往下赶,此时她就感觉肚子里有“扑通、扑通”的响声,这困扰了她很多年。她来看病时,右下腹疼,肚子胀且有气往上冲,胸有点闷,晚上尤其严重,之前的医生用桂枝茯苓丸,效果不好。几天后,我用茯苓饮,患者就恢复了。我认为肚脐下悸,没有气往上冲,就是没表,所以用桂枝就不合适。

这例患者开始的时候有气往上冲、胸闷,用桂枝茯苓丸是有效的。吃后气往上冲没有了,表没有了,再吃就不见效了。只有肚脐下悸时该病属于太阴病,所以给她开茯苓饮。这个判断就是这样,有表没表,判断是不一样的,有表的是太阳太阴合病,用苓桂术甘汤或者桂枝茯苓丸都可以;没表的是太阴病,属于水饮所作,用茯苓饮治疗。有没有“气往上冲”这个症状是《伤寒论》判断表的一个主要特点

第二个,就是有表救误:

患者女,67岁。2011年7月23日初诊:患干燥综合征16年,2011年4月15日起常规服用强的松治疗。6月2日出现发热,门诊中西药治疗效果不佳,6月27日住院治疗。

西医诊断:干燥综合征、肺纤维化合并感染、I型呼吸衰竭、系统性硬皮病、高血压、心包积液、青光眼等。治疗用百定粉针、硫酸依替米星抗感染,维生素C、维生素B6营养支持,另外用痰热清注射液、甲泼尼龙片、雷公藤多昔片、甲氨蝶吟片、立普妥、盖三淳等治疗。

中医辨证:肺痹,阴虚燥热犯肺。以清燥救肺汤、青蒿鳖甲汤加减治疗。

一个月后,咳嗽吐痰好转,其他症状无明显变化,仍汗出发烧,体温每天波动于37.5-38.5℃。院内外多次会诊,结论是“干燥综合征后期”,治疗中增加激素量、布洛芬,但是烧不退,患者惶恐不可终日。

刻下症:眼干,口干,但欲漱水不欲咽,汗出身热,汗出则恶寒,全身皮肤发紧、剌痛,但按之不痛,头痛,耳鸣心烦,眼干甚,无泪液,每口用人工泪液十余瓶,每1-2日去眼科清除脱落的角膜细胞,左舌根灼痛、溃疡,双膈拘挛,大便干,三日一行,神疲乏力,四逆,舌苔光,舌质暗红,脉细弦数。

当时我们辨证是表里合病,呈太阳阳明太阴合病,所以治疗宜解表清里生津,用桂枝甘草龙骨牡蛎加白术芍药汤。这个方吃了以后的第二天,她就不发烧了,大便通了,腿肚子不抽筋了。这位患者有了生的希望,不那么害怕了。以后加减治疗5个月,化验也变正常了。随着症状变化,后来以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散用得较多。

对她的表证我们还需要进一步讨论。这个病治愈的关键是辨六经辨得准确,辨方证辨得准确。更具体地说,这个病例的特点是有表证,而且是表里同病;解表是取微汗,不能大发汗。《伤寒论》第48条云:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明”,强调“若发汗不彻不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人烦躁,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。”指出二阳并病。该患者与《伤寒论》第48条的记载非常像。她的特点是汗出多、恶寒、周身皮肤刺痛、按之不痛、头痛明显,这是太阳病证不解;又具口干、烦躁明显,这是阳明里热证,所以她是二阳并病。

《伤寒论》第118条云:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”指导如何治疗。指本来是太阳病,病在表,应以发汗解表治疗,错误的治疗是反以火逆、烧针、攻下造成大量津液损伤,用火攻,不但表没解,还引邪人里了,这就成阳明里热证了,最后形成太阳阳明合病,使人烦躁。这个患者由于误治造成本方证,不论在古代还是现代,临床上是非常多见的。这个患者的特点是大量服用激素,服了激素就容易出汗,吃布洛芬更容易出汗,这足大伤津液、大发汗,所以表不解。大发汗使表不解而里热盛,因而症状反应为口干、眼干、心烦、发热、汗出恶寒、大便干、腿肚子抽筋,所以六经辨证是太阳阳明太阴合病,方证是桂枝甘草龙骨牡蛎加白术芍药汤方证,经方辨证就是这样辨证的。

这个病例需要特别注意的是发汗解表要恰到好处,方药要对症,不能发汗太过。《伤寒论》有许多记载,反复强调不可发汗太过,如第12条桂枝汤煎服法中写道:“煎取三升,去滓,适寒温,服一升,遍身漐漐微似有汗出者,益佳。”,第35条麻黄汤煎服法中写道:“煎取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。”其余还有第38条大青龙汤煎服法中写道:“煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。”第48条写道:“二阳并病……如此可小发汗。”《金匮要略·痉湿暍病脉证第二〉第18条写道:“若治风湿者发其汗,但微微似出汗者,风湿俱去也。”这些都强调解表是“微似汗”。

根据这个病例,我们总结了表证治疗的一些特点:

第一,这个病例的关键是辨表证。患者有眼干、口干、汗出身热、恶寒、皮肤刺疼按之不疼、头疼、耳鸣、心烦,为什么能辨成太阳阳明并病呢?实际上之前的医生诊断她患肺痹,阴虚燥热犯肺,并且用了清燥救肺汤,清了里热不见效的原因是没有考虑到解表,这就是临床经验总结。再仔细审证,联系经文分析证候也是强调解表。另外,这个病例是出汗多、恶寒、周身皮肤刺痛按之不痛、头疼明显,为太阳病证初罢;又根据口干、烦躁明显,可知是二阳合病。而且这个病例不仅是桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,还合并膈拘挛、大便干,属于桂枝甘草龙骨牡蛎加芍药加白术汤方证。《伤寒论》许多条文记载了不正确的发汗致人烦躁,像第29、147、157条等由于误治造成本方证在临床上屡见不鲜。

第二,谈谈本病例的表证之治。头疼、发热、汗出、恶寒、皮肤刺疼,是为表阳证(中风证),治疗必须以桂枝汤类药方来发汗,且治疗不注意解表是错误的。西医用大量的布洛芬、激素过度发汗,大汗出,表不解,而且入于里,伤津伤血,病情加重。且有表时只养阴清热或是攻下都是不对的,《伤寒论》有大量条文写道,不解表只注意治阳明,清热清不了,因为太阳证不罢者不可下。

值得注意的是认识《伤寒论》中的有关表证是不容易的。实际上《伤寒论》关于表证讲得非常详细,经验非常丰富,内涵比较深刻,认识《伤寒论》的表证不容易,认识临床的表证更不容易。我们讲的这两个病例也是这样,没有表证用解表药效果不好,有表证不解表光治里效果也不好。所以在临床上去认识它,起码你的脑子里有这么一根弦,有这么个认识才行。但是认识起来也不是那么容易,《伤寒论》有关表证的治疗也挺多的,一宜强调辨证,是单纯的表阳证或是表阴证?是太阳证还是少阴证?还是合并证?需要辨出六经再辨出方证,要仔细读才能读懂、才能理解、才能记住,这是不容易做到的。

第三,用量和取服法也很关键。发汗解表药用得恰到好处,方证对应不但是方与证对应,还有药量跟证对应。所以桂枝去桂,桂枝去芍、桂枝加附子都是桂枝汤证,它的加减是因为病情不一样了,所以证不一样用的方药就不一样,量也就不一样,桂枝二越婢一汤跟麻黄汤用药就不一样,麻黄用量不一样。大青龙汤中麻黄用量那么大是因为证不一样。所以用药不是死的,是根据病情把量跟证对应起来。大青龙汤中用了石膏,麻黄还用3钱、10g行吗?不行,必须用18g,所以病情变化,具体用药的量也要变。我们懂了这些,再仔细看看《伤寒论》的有关论述。

《伤寒论》多处记载,反复强调不可发汗太过,我们刚才讲的第48条、第35条,都是记载“微微发汗”、“漐漐汗出”、“微似汗出”,强调解表的时候是微似汗出。这个患者大量服用布洛芬,大汗出使表不解。这种表证是表里合病,是太阳阳明合病,治疗的时候不但要小发其汗,同时要清里热,所以是桂枝甘草龙骨牡蛎汤的适应证

中医治疗,尤其是经方治疗,不但要熟读经典,还要掌握其理论、方证,还必须有临床经验,不搞临床光看书也不行。用药、煎服法、掌握发汗都要下一定工夫,这不容易掌握。但是一旦掌握,熟悉了六经的辨证,熟悉了方证,而且对煎服法、吃多大量、怎么吃、什么时候吃、分几次吃心中有数,就会达到很好的疗效。所以许多外界人看经方家就认为他们跟艺术家似的,不光是医家,还非常艺术,有什么证用什么方,用了就见效。这就是达到了经方的方证对应所以就见效,但是掌握起来要下一定工夫,不是说凭空而来的,看一遍《伤寒论》就懂了是不可能的。

这个病例还有个大便干的治疗,我们学了《伤寒论》应该知道,大便干有属阳明的,有属太阴的,像第174条、第148条就是太阴的大便硬,所以用大量生白术就见效,这个病例跟第174条、第148条一样,大便硬是因为津液伤了,属于里虚寒的大便硬。

另外,这个患者由于长期的大汗出,使津血大伤,血不养筋,故膈拘挛。在《伤寒论》中,第29条、第30条是关于芍药甘草汤证的治疗,我们用的就是芍药。韩国有人写文章,说芍药专门治疗肌肉拘挛,腹拘挛也可以用。还有顺便说一下干燥综合征的长期治疗,患者烧退后,她的症状反应是眼干、口干、舌根烧灼疼、耳鸣、四逆、大便偏干一日一行等,所以就不是太阳阳明合病了,没有表证了,这样就不能用解表药了。因为是厥阴太阴合病,我们辨方证用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散,后来不是表证就不用桂枝剂了。

这个病例讲完了,注意有表证的,治疗一定要解表。所以经方愈病的道理非常奥妙,非常细致,总说中医是方证对应,没有理论,其实中医是有理论的,是方证对应的理论,也非常科学。

参考文献:

陈建国.《仲景学说“经方国际联盟”现场实录》

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