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京港感染论坛 早诊快诊，助力精准防治 2021年1月中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组在《中华妇产科杂志》上发表了《需氧菌性阴道炎诊治专家共识（2021版）》（中华妇产科杂志,2021,56(1):11-14.）。国际上，需氧菌性阴道炎（Aerobic vaginitis，AV）尚无专门的指南和共识。有其他指南涉及，如Genital Tract GAS Infection ISIDOG Guidelines一文（J Clin Med. 2021 May 10;10(9):2043.）。本文对《需氧菌性阴道炎诊治专家共识（2021版）》进行学习、介绍。 一、概念 AV是以阴道内乳杆菌减少或缺失，需氧菌增多为主要特点的常见阴道感染性疾病。1956年称为“渗出性阴道炎（exudative vaginitis）”，1965年称为“脱屑性阴道炎（desquamative inflammatory vaginitis，DIV）”，直至2002年提出了AV的概念。既往的DIV，可以认为是AV的重度形式。 AV的病因尚未完全明确。 二、风险因素和临床表现 与AV相关的风险因素有：多个性伴侣、宫内节育器的使用、抗微生物药物和基础用品的长期使用、阴道冲洗或理化刺激等。AV与DIV的临床表现：黄色和恶臭的脓性分泌物、间歇性外阴和阴道瘙痒、阴道红斑和水肿、阴道和宫颈溃疡。DIV比AV严重，无症状的DIV很少发生，平均症状持续15-31个月，严重程度会有变化。多见于绝经后妇女。AV需要与阴道毛滴虫病（trichomoniasis）相鉴别，滴虫病偶见环状红斑丘疹，中心苍白。另见相关文献（Int J STD AIDS. 2020 Oct;31(11):1018-1027.）。 AV患者的病原体复杂，包括革兰阳性和革兰阴性需氧菌。10%-20%的AV患者无症状。有症状者主要表现为黄色阴道分泌物、分泌物异味、外阴烧灼感或刺痛、性交痛等，查体可见阴道黏膜红肿、溃疡或一定程度的阴道黏膜萎缩等，常合并其他阴道炎症。有症状者症状持续时间长、间歇性加重，且治疗后易复发。AV不仅可导致患者外阴阴道不适，还与盆腔炎症性疾病、不孕症以及流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局有关。AV也会增加性传播疾病病原体（如HPV、HIV、阴道毛滴虫、沙眼衣原体等）的感染风险。 三、临床诊断 AV的实验室诊断目前没有精确的方法，需结合临床表现进行诊断。 AV多采用湿片镜检评分≧3分并结合临床表现进行诊断。其他诊断方法有分子诊断、功能学检测。不推荐细菌培养法。AV患者易合并其他阴道炎，诊断时应注意排除其他常见阴道炎症的混合感染。治疗前应进行充分评估是否存在其他阴道炎症，如细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）、阴道毛滴虫病、外阴阴道念珠菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）等，可同时检查沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等。 关于AV的主要诊断方法——湿片镜检，国外有指南可参考（J Low Genit Tract Dis. 2021 Apr1;25(2):172-180.）。具体做法：用生理盐水稀释阴道分泌物，直接镜检，或加氢氧化钾后不染色镜检。立即观察，最好不超过10min。如有疑似阴道毛滴虫的运动，可加热增加运动性。根据上皮细胞可区分阴道来源或其他来源，并排除某些可能的非人体背景细胞。根据乳杆菌的情况可分级报告：
上图见文献（J Low Genit Tract Dis. 2021 Apr 1;25(2):172-180.）。 说明：对应评分标准为正常（0-2）、轻度（3-4）、中度（5-6）和重度（DIV）（7-10） 宁按： 1.第三列炎症，即中性粒细胞 2.第四列毒性白细胞，应该也是指中性粒细胞。不知道实际工作中是否区分淋巴细胞。 3.大肠埃希菌样菌对应词汇即coliform，该词可以理解为肠杆菌目细菌中，形态与大肠埃希菌相同或相似的菌种。 4.看第五列后两格，杆菌得分比球菌要低，彼此不同。不知道实际工作中看起来，交叉——就是二者共同存在的情况，是否常见。 5.最后一列占比是全部细胞？还是只算上皮细胞，不算WBC？我理解是只算上皮细胞。 上图见文献（J Low Genit Tract Dis. 2021 Apr 1;25(2):172-180.）。 图A、正常（存在多形乳杆菌和表面细胞）。 图B、BV（线索细胞，无乳杆菌，存在颗粒状菌群）。 图C、念珠菌（菌丝和芽生孢子blastospores、中度炎症、乳杆菌级IIa；提示白念珠菌）。 图D、念珠菌和细菌性阴道病（无乳杆菌，颗粒状菌群、严重炎症、芽生孢子）。 图E、细胞溶解性阴道炎（丰富的乳杆菌、裸核和细胞质碎片）。 图F、AV（中度；乳杆菌三级，球菌）。 图G、DIV（严重AV、三级乳杆菌、球菌、萎缩和中度炎症）。 图H、毛滴虫病和BV（线索细胞、颗粒状菌群、无乳杆菌病、炎症病、阴道毛滴虫）。 图I、阴道萎缩（乳杆菌缺失，细胞缺乏，基底旁上皮细胞）。 图J、纤毛菌（Leptothrix）。 图K、宫颈粘液。 图L、BV和精子（精子可与芽生孢子混淆，特别是在失去尾巴后）。 四、治疗 AV的治疗根据患者的临床特点及镜检结果进行分类处置，包括抗微生物药物治疗、针对阴道黏膜炎症反应的治疗及恢复阴道微生态。 AV患者的性伴无需常规筛查及治疗。对于妊娠期是否进行AV筛查和治疗尚缺乏循证医学证据支持，妊娠期AV应在权衡治疗获益与潜在风险的情况下进行治疗，妊娠合并AV者治疗后注意随访。 宁按：关于AV诊断是否需要做培养以及药敏的问题 AV的诊断以湿片显微镜镜检为准。国内共识和国际文献都不推荐诊断AV时常规细菌培养。这是明确的。 国内共识的表述：“不推荐细菌培养用于诊断AV，但可通过药敏试验指导治疗和随访。”这读起来似乎矛盾，因为不培养，无法进行药敏试验。培养是药敏试验的前提。 除了用以鉴别诊断的靶向培养（如淋球菌培养、念珠菌培养）外，如果镜下形态只有比较纯的1种，或者可以明确区分的两种（如明显的杆菌、球菌），可以进行培养。如果培养的分离菌特征，和原始标本镜下细菌形态相一致且可以对应，则可以考虑药敏试验。 另外，因为界定范围是需氧菌。如果镜下形态明确、数量众多，但普通有氧环境培养无生长，似乎可以考虑厌氧菌的情况，至少需要排除。由此，特定情况下，培养可以鉴别诊断。当然这种情况应该比较少见。 是否合适，请专家指正！ 参考文献(上下滑动） [1] 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 需氧菌性阴道炎诊治专家共识（2021版）[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(1):11-14. DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20201009-00763. [2] Donders G, Greenhouse P, Donders F, Engel U, Paavonen J, Mendling W. Genital Tract GAS Infection ISIDOG Guidelines. J Clin Med. 2021 May 10;10(9):2043. doi: 10.3390/jcm10092043. PMID: 34068785; PMCID: PMC8126195. [3] Sonthalia S, Aggarwal P, Das S, Sharma P, Sharma R, Singh S. Aerobic vaginitis - An underdiagnosed cause of vaginal discharge - Narrative review. Int J STD AIDS. 2020 Oct;31(11):1018-1027. doi: 10.1177/0956462420913435. Epub 2020 Aug 25. PMID: 32842907. [4] Vieira-Baptista P, Grincevičienė Š, Oliveira C, Fonseca-Moutinho J, Cherey F, Stockdale CK. The International Society for the Study of Vulvovaginal Disease Vaginal Wet Mount Microscopy Guidelines: How to Perform, Applications, and Interpretation. J Low Genit Tract Dis. 2021 Apr 1;25(2):172-180. doi: 10.1097/LGT.0000000000000595. PMID: 33631782. 作者简介 张秋莹 副主任检验师，临床检验与诊断学硕士，湖北省微生物学会分析微生物专业委员会青年委员，湖北医药学院第五临床学院检验系讲师、优秀教师，湖北医药学院第五临床学院医学检验系教研室秘书，湖北省随州市中心医院检验科质量监督员，临床微生物副组长，随州市医学会心血管病学专业委员会委员，京港感染论坛直播精选栏目版主，主持和参与省市多项科研课题。 宁永忠 医学硕士、主任技师、从事临床细菌学、真菌学工作18年。有社会任职，如中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会（CPAM-CMI）常委、中华医学会检验分会学组委员、中华医学会微免分会学组委员等；主编书籍，如《感染性疾病的理念》、《感染性疾病的微生物学》；参编参译书籍，如人卫《临床微生物学检验》，美国《临床微生物学手册》第11版和12版；有SCI论文和核心期刊；参与撰写国内专家共识和行标；致力于临床微生物学和感染性疾病学知识的普及。 END 作者｜张秋莹、宁永忠 审校｜宁永忠、鲁炳怀 |
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