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运气学说的误区及其亮点

 为什么73 2021-12-01

原创忆忘 腔调中医 

2021-12-01 11:51



灵素之问
还原古人观察视角和中医经验理法的演进。
栏主简介
忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。

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五运六气理论在《素问》阴阳五行、脏腑经脉理论,以及“五苦欲补泻”论述的基础上,加上寒温,结合六淫、六经与五行加相火,五味加淡味,促成了内治法理论的再一次重新融合。

运气诸篇与《素问》原有内容的不同在于,保留了淡味。运气篇提到的“五味阴阳”实际是六味,辛散酸收、咸软苦坚、甘滋淡渗,两两对治,使用五行理论循环生克、胜复、合化等解释六味之间的相互作用。五行理论删除淡味解释《本草》,一直无法妥善处理的问题,与四时脉变为五时脉的问题几乎雷同,即本来是寒热、温凉两两相对的四时脉关系,变成五时脉的循环生克。六味变五味,也是两两相对的辛酸、咸苦、甘淡互制,变成五味五行的关系,从而出现双重标准。

六五关系源于先秦即依托的数理“天六地五”,本为空间之道六合六虚,平面之道(古人认为地是平面)四方与中央故为五,本质是数学几何的发端。持续到汉代有了五行家,便被重新解释为“天有六气,地有五行(五材)”。黄帝医经虽然标榜言阴阳五行,但却直接继承了扁鹊医学体系的天六地五理论,如六腑五脏、六腑六输、五脏五腧,六阳脉五阴脉等等,基于天六地五的“经数”常数,对阴阳五行理一直隐含着潜在的不利,即五六不对称造成的三焦孤府,以及六气与五行如何相对应的问题,困扰一直伴随着黄帝医经的整个理论过程。

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董仲舒阴阳五行合流的范式,土据中央、土不主时再到寄王四季,五行被统摄于阴阳四时的框架内。汉代五行虽然和五常伦理合为一体,但依然属于“地有五行(五材)”的地道,已不能满足黄帝医经日益增长的理论需求。五行上升为天道的必然性是黄帝医经的强烈诉求,体现在五时理论的出现,替代了阴阳家一直的天下纲纪“四时大顺”,因而出现了与四时并列的“仲夏”。

《礼记》中“六气扶成五性”,到了隋代《五行大义》中颠覆为“六气因五行生”,五行理论已经变成天道根本,而不再局限于地道。因而“象地”的五脏,也地位提高到“五脏为纪”。但这依然存在着五六关系不对称的问题,无法实现“一一对应”,不能令运气学说满意。

运气学说是对《素问》原有以五行为核心“五脏为纪”腑体华窍液体系,以五味为核心的“五苦欲补泻”理论的进一步修正,将五变成六:五行加相火,五味加淡味。后五脏加包络成为六,也是运气理论的必然。这种修正,实质是阴阳理论再次“翻盘”高于五行,除了体现出再次把阴阳地位提高作为基点,即“天有阴阳,地亦有阴阳”作为纲领,将五行加相火变成与六气相等,以便与三阴三阳六经阴阳“一一对应”。相火概念的出现,耦合了经脉理论的变化,它不是孤立的事件。从三焦孤府到“心包络”的出现实现表里关系,从而相应了君火与相火的对举。运气学说解决六五关系,则三焦孤府的名号必然不能独立,必然促成十一脉转化为十二经脉理论。

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在阴阳大论四时外感理论的推动下,运气学说扩展为六淫配六经外感理论,本着重于气候温度相关的“流行病”的概率而非一切病,内伤饮食、起居无常、情志不节而生病,并不能全归为天气或“运气”,因此运气学说并不能成为完整的医学理论。运气大论中“不治王五味属”也明确承认这一点。“服寒而反热,服热而反寒,其故何也?治其王气是以反也。”“诸寒之而热者,取之阴;热之而寒者,取之阳;所谓求其属也。”因此“不治王”指的是不应寒热对治祛邪,而应补虚。“取之阳、取之阴”的用词,更像是讲经脉针刺,并没有明说是“五脏阴阳”,因为运气大论主体还是六经。

《圣济总录》进一步解释了七篇运气大论语焉不详的问题:“治寒以热,治热以寒,工所共知也,治寒以热而寒弥甚,治热以寒而热弥炽,殆未察五脏有阴阳之性,各因其类而取之耳。经不云乎,寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳。假有病热,施以寒剂,其热甚者,当益其肾,肾水既滋,热将自除,人有病寒,施以热剂,其寒甚者,当益其心,心火既壮,寒将自已。”举例为滋肾阴清热与“益心火”驱寒,补心火不是热剂吗?虚证的寒热只对应心肾两脏吗?将虚证“不治王”的陈述也弄到寒热概念下,只讲脏腑寒热,反而不提五味。结果是虚实关系、两个不同寒热的概念混乱。

寒热对治为汉代经方祛邪法,而虚证不用寒热对治法,用补法,比如热厥的表寒不可以用温法祛邪对治,虚而有寒也不可以辛温苦温,因为祛邪会损失津液导致更虚,当补虚而祛邪,并不是五脏阴阳的关系。“治其王气是以反也”,王气即四时之气寒热温凉,寒热对治是错的,而应用补虚法,不属于六淫六经。因为六淫六经正好是“王气”,而“五味属”在运气篇中实际是六味,也即是“五苦欲补泻”食疗法不论寒热,只论急食某味而有补泻,六味补泻并不能严格对应五脏虚证的寒热。“五苦欲补泻”的食治法中,五脏各有补泻,以辛散酸收、咸软苦坚、甘滋淡渗两两相对,不只是心肾两脏,“不治王气”更不是针对寒热的治疗。

汉代经方寒热祛邪,与和剂以味补虚的对立方法,早已被张仲景整合完毕,再来一次五脏阴阳语焉不详的改写,既不属于“治王气”但却还在运气六淫对六经的体系中。寒之而热与热之而寒,不是虚证的定则,虚证误用寒热祛邪法只会加重症状,但未必一定会“寒之而热”“热之而寒”,可以其他症状加重,比如攻邪以后更虚,而非寒热问题。

刘完素《内经运气要旨论》(即《素问要旨论》)云“所谓心包络亦是一脏”,但却是指“右肾命门”。张元素《医学启源》中有五脏六腑十一经的辨证体系,不论心包络。张元素之徒王好古著《此事难知》中“包络”指“命门”,王好古依据《素问》中“胞”的概念增加一脏为十三脏腑,是不知“胞”即“包络”,即三焦决渎。元末明初滑寿《十四经发挥》:“心包一名手心主。以脏象校之,在心下横膜之上,竖膜之下,其与横膜相粘而黄脂裹者,心也;脂漫之外,有细筋膜如丝,与心肺相连者,心包也。”《素问》新校正中,王冰注《素问》《诊要经终论》《藏气法时论》《厥论》《刺要论》《四时刺逆从论》,均作“心包”而无络字。这是比较奇怪的,刘完素等人似都未见王冰注,“自说自话”。

金元以后医家对于“心包络”到“心包”的理论扩展,以及王冰注《素问》中仍出现孤府概念,说明宋以后的十二经脉理论的出现不会早于运气学说,否则哪还有“孤府”。十二经脉理论的定型,除了运气学说“天六地六”,更是因为宋以后对《素问》中三焦与“胞”“包络”概念的误解,对汉代《白虎通》三焦即包络的关系误解。也就是说,十一经脉的三焦摘掉孤府帽子变为十二经脉,是多种合力的结果。包括阴阳理论不允许孤立无合,运气学说的“相火”新概念,以及从唐代或宋代“辑复本”《难经》对三焦、包络概念误为“俱有名无形”的延续,直到元末明初滑寿对“心包”的重新定义。

运气学说与《太素》一样,都提出了淡味的使用。淡味使用本是历史的事实,只是被五行理论“为纲”以五统六,合并成了“甘味”。如果甘淡可以合并,则意味着“脾土”有二法,隐含着对五行加相火潜在的不利,即土、火均有二法,而其余三行则不然。五行理论已经不是原来的五行,而是“六行”,或者说“既是五又是六”,不同于唐以前的理论。

在运气七篇的《至真要大论》中有三个重要的亮点,首先是前面提到的“不治王气,五味属”不是寒热祛邪的经方范畴,而是食治法为基础,二是提出了六味“两两对治”的使用原则,“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴,咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳。六者或收或散,或缓或急,或燥或润,或软或坚,以所利而行之,调其气使其平也。”第三,这里的阴阳并不是表里含义,因为淡味的渗利是里病;也不是寒热,因为酸苦咸的涌泄为阴并不都是寒病,也不都是里病,因此只能解释为虚实。如,辛甘发散是汗法祛邪的实证治疗,淡渗也是针对里位的水饮实邪;而酸苦咸的涌泄,是可以用于虚而有邪、以虚为主的,这是本草的药法。汉代经方水火之剂,本寒温而以苦辛为表里祛邪的主要方式。辛散祛表邪,苦燥或清热祛里邪,通常搭配甘草,故曰“辛甘发散”、苦甘燥泻,本质还是祛邪泻法。而酸咸涌泄主要用于以虚为主、虚而有邪的情况,苦味的涌泄,如一物瓜蒂汤、瓜蒂散等,苦寒升散的涌泄作用是偏实邪的。这三点保存了汉唐时期内治法重要的信息。

汉代经方的寒热对治祛邪,与医经的调百药剂和重六味使用的方法的描述。避开寒温偏性,而注重平性补益。而食品正好大多是平性补益的,因此这类以味治病的方法,多采用“汤液”“醪醴”。采取“急食”不同之“味”的食物,是南北朝《养生经》强调的,即后来名为“五苦欲补泻”,本属于食疗法。频繁使用食物,医经的调百药剂和或和剂汤法,都是基于食疗法。

张仲景《伤寒论》即是对汉代经方祛邪与医经补虚两套方法的结合,把经方水火之剂升华为表里之治,进而以虚实对称递归定义虚证补虚,即少阴本病,进而递归为虚实同治。因此在少阴篇可以看到较多的食品入药。

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四时寒热温凉的“王气”在汉以来的长时期中,以风寒暑湿为代表。如《素问·生气通天论》中“春伤于风”“夏伤于暑”“秋伤于湿”“冬伤于寒”,发展为六淫“风寒暑湿燥火”,归为外感一类。其中“燥火”二者属于外感还是内生,还需斟酌。但问题更在于与季节时令的结合对应,是缺乏必然性的。另外还存在着“秋湿”与“秋燥”以及“长夏湿”之间的抵牾。

运气学说在六味应用,寒热与五味的内治法不同用法的问题上,延续了汉代古法,虽然被五脏阴阳六经所迷惑,在唐末或五代,无疑仍然是巨大的亮点。但同时也存在显著的理论缺陷,即六淫六经仍然是外感理论,局限于气候的相关性,不成为完整医学理论。运气学说基于六淫、六经与时间对应的理论,尤其是干支60周期年月日时大小不同周期的同构,没有先验的合理性。大小不同周期相互之间也不具有可类比性,缺乏相应的“公理”般的基础,这种理论的问题,不是临床“有效”能够轻易回避。尤其运气术有效的核心基础,是诊断与药法的链接仍基于四时寒温及疾病的概率,不在于用何种计算方式,反而因为计算而忽略四诊,是大概率出现误诊误治的。

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正是因为如此,宋徽宗极其崇拜的运气学术,在大力推广计算表格照方抓药的临床实践中,遭到完败而被金元四大家弃之不顾成为“遗迹”,整体上与张仲景无法相提并论。


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