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苗苗的 4 岁生日刚好是圣诞节，妈妈答应今年会为她办一场圣诞主题生日 party，苗苗提前一个月就向小朋友们发出邀请，数着日子期待着生日的到来。不料，几天后，苗苗出现了轻微的感冒症状，低热，精神不佳，自行服用感冒药并无好转，当地医院诊断为严重细菌感染，需要输液治疗。 治疗过程中苗苗仍旧反复发热，出现了血氧饱和度下降和肺部感染的情况，于是被转诊至上级医院治疗。经多学科专家会诊，医生们认为细菌已经突破血脑屏障导致脑部感染，随时可能昏迷，有智力受损或者脑死亡的风险。在联合使用抗生素治疗及多次 ICU 抢救后，苗苗还是因为多器官功能衰竭离开了我们。那天，距离她的生日仅剩 3 天 … 细菌感染为什么会无药可治？ 无独有偶，从敏感铜绿演变成泛耐药，最终死亡 李伯伯，76 岁，因反复咳嗽、咳痰、气喘 20 年，加重伴发热 3 天入院。 他原有支气管扩张、慢性阻塞性肺病史，曾反复多次住院，今年已第 3 次住院。多次住院痰培养检出铜绿假单胞菌，对大部分抗菌药物敏感。 入院诊断：支气管扩张、慢性阻塞性肺病急性加重、肺部感染、II 型呼吸衰竭、感染性休克。 入院后先予头孢他啶联合环丙沙星经验性抗感染治疗。但患者咳嗽无好转，仍发热伴有大量黄脓痰，伴氧合情况恶化、神志不清，遂予气管插管机械通气治疗。血流动力学不稳定，血管活性药物维持中。 随后痰培养报铜绿假单胞菌检出，对头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、阿米卡星等耐药，属于泛药铜绿，患者面临无药可治的困难局面。 李伯伯反复支扩急性加重伴肺部感染，反复痰培养检出铜绿假单胞菌，多次住院抗感染治疗。目前高热、大量脓痰，合并呼衰、休克，气管插管、机械通气中，痰培养为泛耐药的铜绿假单胞菌。随后，因为病情进展迅速，还未来得及调整抗感染用药方案，最终患者死亡。 那么，为何李伯伯先前是敏感铜绿，而现在变成了泛耐药？ 耐药菌感染预计成为 2050 年首位致死病因 在人类与细菌漫长而艰辛的斗争史中，抗生素是最有力的武器。但是，抗生素的使用作为一把双刃剑，却又造成了多重耐药 「 超级细菌 」 的出现，引发了广泛抗菌治疗失败的重大公共卫生问题。如果从抗生素的 「 药生 」 来看，一种抗生素的研发需要 10 年，而细菌产生耐药性只需 1～2 年，细菌耐药导致 「 人类无药可用 」 不再是危言耸听。 目前，全球抗菌药物滥用的形势异常严峻，每年 「 超级细菌 」 感染会导致全世界至少 70 万人死亡。据估计到 2050 年，可能会增加到每年 1,000 万人死亡[1]。钟南山院士曾多次公开指出临床无节制使用抗生素的危害，呼吁医疗机构加强抗生素管理，合理使用抗菌药物。 近年来，抗生素使用的管理力度不断加强，我国建立了多部门、多学科协作机制，以共同促进抗生素合理利用，遏制细菌耐药。中国细菌耐药监测网对 2021 上半年国内 53 家医院临床分离的 143,501 株细菌进行分析，主要结果如下[2]： （1）革兰阳性菌占比 29.8%，革兰阴性菌占比 70.2%，与过往数据基本持平。 （2）临床分离菌种排名前 5 位均为产超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）耐药菌，对青霉素、第三代头孢菌素等多种抗生素产生耐药。  图片来源：中国细菌耐药监测网 因此，目前在临床中产 ESBL 肠杆菌目细菌仍是临床感染长久和持续的挑战，应该高度重视 ESBL 阳性菌的流行播散！值得欣慰的是，目前产 ESBL 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等对碳青霉烯类抗生素保持高度敏感，耐药比例仅约 4.3%[3]。 耐药是自然生物过程，也是人为因素使然 耐药性的形成过程是每种药物迟早发生的自然生物过程，也是致病微生物生存的防御机制。但是，我们的一些行为也大大加速了这一自然过程，导致全球部分药物出现耐药性危机。 目前，临床医生对各类抗生素的适应症以及细菌的种群不甚了解，为达疗效不严格按照抗生素使用原则进行预防治疗和联合治疗。在我国，我们习惯把抗生素称之为 「 消炎药 」。作为家庭的常备药，当出现感冒发热的症状时，有时候我们不是去医院查明是细菌感染还是病毒感染，而是习惯性地吃上几片甚至几种 「 消炎药 」 以期减轻症状。因此，如果在诊疗中，临床医生和大众人群能规范抗生素的使用，则可延缓或避免细菌耐药的出现，像苗苗、李伯伯这样的悲剧可能就不会发生了。 产生细菌耐药，即细菌失去对抗菌药物的敏感性，将会直接降低感染性疾病的治愈率，增加治疗费用成本。此外，在抗生素的使用中，除了产生耐药性，不规范使用抗生素还会导致神经系统、造血系统、肝、肾、胃肠道毒性作用和皮疹、休克等过敏反应，甚至还会因菌群失调造成二重感染。合理使用抗生素可以避免或减轻不良反应的发生，提升患者的生活质量[4]。 因此，实现抗生素的全面价值内涵，不仅指其临床治疗价值，更多的是其广义的社会和公共卫生价值。钟南山院士在中华医学会第一次全国细菌真菌感染学术会议上提出，应对细菌耐药性，应综合评估抗生素的社会及公共卫生价值，包括其避免感染性传播至更广泛人群的价值、抗菌药物多样性的价值、助力其他感染高风险治疗的赋能价值、低毒副作用的安心价值及抗菌谱价值。 掌握 7 条原则，合理使用抗生素 那么，如何做到科学用药？ 抗生素的合理使用是指在明确的指征下，选用适宜的抗生素，并采用适当的计量与疗程，以达到消灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生[5]。抗菌药物治疗性应用的基本原则如下： （1） 严格掌握适应症：诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物； （2） 谨慎选择用药：尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物； （3） 针对性制订抗菌治疗方案：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 （4） 严格控制预防用抗生素的范围和方法：预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据，针对一种或两种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药物或多药联合预防多细菌多部位的感染； （5） 合理选择联合用药：联合用药可用于不明原因的严重感染、混合或难治性感染、增强疗效降低毒性、避免抗药性的产生等情况，没有明确指征不宜联合应用抗生素； （6） 尽量避免局部外用的抗生素引起的细菌耐药性及过敏反应的发生； （7） 特殊人群慎用：老年人、孕妇、哺乳期患者、新生儿、小儿患者应严格遵循特殊病理生理状况患者中应用的基本原则谨慎用药。 |
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