治痹证别忘了四逆散

     经方里四逆辈有三个方子,四逆汤、四逆散和当归四逆汤。很多患者都有关节凉的症状,这就是四逆,治疗要么用四逆汤,要么用当归四逆汤,要么用四逆散。临床中凡用了附子剂无效的,就首先考虑用四逆散,同时注意加减。
     治疗痹证的颈肩腰腿痛,临床常用的都是附子剂,治寒湿或湿热方及活血化瘀方。时效而时不效,效果不好时往往想不到其他的情况,殊不知还有肝郁痹证。
      我们来看《傅青主医学全书·腰、腿、肩、臂、手、足疼痛门》中的记载。
(1)“满身皆痛。手足、心腹一身皆痛,将治手乎?治足乎?治肝为主。盖肝气一舒诸痛自愈,不可头痛救头、足痛救足也。方用:柴胡、甘草、陈皮、栀子各一钱,白芍、薏苡仁、茯苓各五钱,当归、苍术各二钱。水煎服。此逍遥散之变化也,舒肝而又去湿去火,治一经而诸经无不愈也。”
(2)“腰痛不能俯。痛而不能俯者湿气也。方用:柴胡、泽泻、猪苓、白芥子各一钱,防己二钱,肉桂、山药各三钱,白术、甘草各五钱。
水煎服。此方妙在入肾去湿,不是入肾而补水。初痛者一两剂可以奏功，日久必多服为妙。”
(3)“腰痛不能直。痛而不能直者风寒也,方用逍遥散加防己二钱一剂可愈。若日久者,当加杜仲一两,改白术二钱,酒煎服十剂而愈。又方:杜仲(盐炒)一两,补骨脂(盐炒)五钱,熟地黄、白术各三两,核桃仁二钱。蜜丸,每日空心白水送下五钱,服完可愈。如未痊愈,再服料可愈。”
(4)“腰痛而不止。凡痛而不止者,肾经之病,乃脾湿之故。方用
白术四两、薏苡仁三两、芡实二两。水六杯煎一杯一气饮之。此方治梦遗之病亦神效。”
(5)“腰腿筋骨痛。方用养血汤:当归、生地黄、肉桂、牛膝、杜仲各一钱,川芎五分,甘草三分,山茱萸、土茯苓各二钱,核桃二个,补骨脂、茯苓、防风各一钱。水、酒煎服。
(6)“腰痛足亦痛。方用:黄芪半斤,防风、茯苓各五钱,薏苡仁五两,杜仲一两,车前子三钱,肉桂一钱。水十碗煎二碗,人酒以醉为主即愈。腰足痛明系是肾虚而气衰,更加之湿自必作楚,妙在不补肾而单益

气,盖气足则血生,血生则邪退,又助之薏苡仁、茯苓、车前之类去湿,湿去而血活矣。况又有杜仲之健肾,肉桂之温肾,防风之荡风乎!”

(7)“腿痛。身不离床褥伛偻之状可掬,乃寒气之侵也。方用:白术五钱,芡实二钱,茯苓、萆蘚各一两,肉桂一钱,杜仲三钱,薏苡仁二两。水煎,日日服之,不必改方,久之自奏大功。”

(8)“两臂肩膊痛。此手经之病,肝气之郁也。方用:当归、白芍各三两,柴胡、陈皮各五钱,羌活、白芥子、半夏、秦艽各三钱,附子一钱。水六杯,煎三沸取汁一杯,入黄酒服之,一醉而愈。此方妙在用白芍

为君,以平肝木,不来侮胃,而羌活、柴胡又去风直走手经之上,秦艽亦是风药而兼附子攻邪,邪自退出,半夏、陈皮、白芥子祛痰圣药,风邪去而痰不留,更得附子无经不达而其痛如失也。

(9)“手足痛。手足肝之分野,而人乃为脾经之热,不知散肝木之郁结,而手足之痛自去。方用逍遥散加栀子三钱,半夏、白芥子各二钱。水煎服,二剂,其痛如失。盖肝木作祟脾不敢当其锋,气散于四肢,结而不伸,所以作楚,平其肝气则脾气自舒矣。

(10)“胸背、手足、颈项、腰膝痛。筋骨牵引,坐卧不得,时时易不定。此是痰涎伏在心膈上下,或令人头痛,夜间喉中如锯声,口流涎唾,手足重腿冷,治法用控涎丹,不足十剂其病如失矣。”

(11)“背骨痛。此证乃肾水衰耗,不能上润于脑,则河车之路干涩而难行,故作痛也。方用:黄芪、熟地黄各一两,山茱萸四钱,白术、防风各五钱,五味子一钱,茯苓三钱,附子一分,麦冬二钱。水煎服。此方补气补水,去湿去风,润筋滋骨,何痛之不愈哉。”
(12)“腰痛兼头痛。上下相殊也,如何治之乎?治腰乎?治头乎?谁知是肾气不通乎!盖肾气上通于脉,而脑气下达于肾,上下虽殊而气实相通,法当用温补之药,以大益其肾中之阴,则上下之气通矣。方用:熟
地黄一两,杜仲、麦冬各五钱,五味子二钱。水煎服,一剂即愈。方内熟地黄、杜仲肾中之药也,治腰痛是其专功,今并头而亦愈者何也?盖头痛是肾气不上达之故,补肾之味,则肾气旺而上通于脑,故腰不痛而头亦不痛矣。

     傅青主治疗痹证疼痛,近一半都用了柴胡剂及疏肝健脾利湿的逍遥散加减,可见临床属于肝郁的痹证之多。

    《金匮要略·辨少阴病脉证并治》:“少阴病,四逆,其人或咳,或,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”痹证患者常表现为手足关节怕冷或手足关节凉,这就是四逆。四逆散条文即有四逆表现。

      如李克绍用四逆散治疗膝腿痛:某女,50岁,1974年5月27日就诊。两腿疼痛,酸软无力,渐至不能行走已月余。患者于1个月前,因恼怒出现脘腹窜痛,时轻时重,并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天,腹痛止但两膝关节阵痛,右侧较重并有凉感,两小腿烦乱不适,有时肌肉跳动,腿痛有时感到牵引两侧腰部,手足有时觉凉,背微恶风。近几天腿

痛烦乱加重,竟至转侧困难,难以入睡,经常彻夜坐着,饮食锐减,面色萎黄。舌质略红、苔薄白,脉左寸弦、关弦滑、尺弱,右脉弦细。治宜疏肝解郁、宣散气血。方用四逆散加味:柴胡9g、白芍6g、枳实9、怀牛膝9g、甘草9g。水煎服1剂。

5月28日复诊:昨晚服头煎后,当夜两腿烦乱的感觉消失,肌肉跳动、腿痛均止,余症亦明显减轻,精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈。

    【按语】《素问·阴阳应象大论》云:“清阳实四肢。”今阳气郁遏,不达四肢,筋脉失养,则肢凉疼痛。阳气郁遏于中焦,气机紊乱,则见脘腹窜痛。故用四逆散疏达阳郁,加牛膝以引药下行也。

     熊世升用四逆散治疗肝郁腿痛案:苏某,56岁,农民,通州德仁人,于2007年5月21日就诊。主诉:两腿疼痛上引腰部疼痛,酸软无力,渐不能行走,近月余。患者于一个月前,因家庭琐事生气而出现脘腹胀满、窜痛,时轻时重,并觉下肢烦乱不适。经服用西药3天后,腹部疼痛减轻,但两腿酸痛逐渐加重,右侧下膝关节偏重,牵引腰部两侧。手足时有发凉。经当地医院诊断治疗1周,效不佳。治疗用药不详。现腿痛烦乱加重,转侧困难,影响休息,坐立减轻,饮食减退,面色萎黄。二便正常无其他病史。舌质红,苔薄白。左寸脉弦,关脉弦滑,尺脉弱,右脉弦细。治疗应疏肝解郁、宣散气血。方药:柴胡12g、白芍15g、枳实12g、川楝子15g、延胡索12g、牛膝12g、甘草12g。水煎服,每曰1剂。

分析:患者症状虽复杂,但结合脉象,病因生气而发,不免肝气内郁,也正如《伤寒论》四逆散证的肝气郁结,胸闷胁痛;肝胃不和,胁腹胀痛;热郁于里,阳气不得外达,四肢发凉。以上这些也就是傅青主所说:“盖肝木作祟,脾不敢当其锋,气散于四肢,结而不伸,所以作楚。”

     5月23日复诊:服药次日晩,两腿疼痛、烦乱均止,其他症状明显减轻,食欲好转,精神佳。效不更方,上方继服。

     5月25日三诊:患者能行走,手足发凉减轻明显,腰部不适症状消失,睡眠、饮食均佳,右侧下肢关节微有酸痛,胃脘略满。建议在疏肝理气的基础上燥湿清热、健脾和胃。方药:柴胡12g、枳实10g、苍术12g、川厚朴10g、茯苓12g、黄芩10g、橘红10g、麦冬15g、甘草3g。水煎服4

剂,每日1剂温服。

     5月30日,患者及家属特来告知诸症皆消失,精神佳,食欲增,行走利落,能料理家务,示意言谢。

     谷越涛用四逆散加味治疗痹证案:马某,女,58岁,2006年3月3日初诊。1年前开始出现四肢多关节疼痛,以右侧肢体为甚,有晨僵感。应用雷公藤片等药物治疗效果不明显。目前患者感双膝关节疼痛肿胀,腕、指关节肿胀,晨起时明显,心烦时右侧肢体疼痛明显,口干,大便干。舌质红、苔薄白,脉弦数。实验室检查:类风湿因子38IU/ml;血沉

90mm/h。中医诊断:痹证,经络气机不利。西医诊断:类风湿关节炎。

冶以疏肝理气通络之法。方药:柴胡15g、白芍30g、枳实12g、川牛膝30g、甘草10g、郁李仁12g。4剂水煎服,每日1剂。
4剂后复诊:诸关节疼痛减轻,关节肿胀消失,疼痛消失,口苦,大便调。舌质淡红、苔薄白,脉弦。再给上方7剂继服,以巩固疗效。

      余浩经验:治一老人膝关节痛,老人去做了不少针灸、推拿按摩和用外敷药治疗,膝关节还是无力、疼痛,痛到屈伸不利,行无两步就坚持不

住,吃了5剂四逆散加熟地黄、当归、牛膝、巴戟天后,可以从自家走路3千米来复诊。学生问:“为什么这药能够将膝关节痛治好?”回答:“膝

有病不治膝,要治肝和脾,膝关节有病,不要盯着膝关节医治,老人去做了不少针灸、推拿按摩和外敷药,膝关节还是无力、疼痛。而我们为他疏

肝解郁,为他补益脾肾。为什么要疏肝解郁?你会发现,大部分老人膝脚疼痛的都有个特点,愁虑、牵挂,愁虑、牵挂十分暗耗阴血,阴血在脏腑

暗耗,它就无法供养膝关节,膝关节缺血了,它不荣则痛。肝主筋，脾主四肢，肾主骨。所以我们用熟地黄、当归、巴戟天、牛膝将那血补足,再靠四逆散把那血送到四肢百节去。为什么四逆散可以治四肢冰冷疼痛呢?因为人正常的血气是从脏腑流向四肢,人一旦情绪低落、愤怒的时侯,血气就会倒冲向心、肝、脾肺、肾五脏来,不肯分流到四肢去,导致四逆。牛膝能引药到膝,巴戟天可以补肝肾、祛风湿、强腰脚。这简单的几味药,却是治老年人肝肾亏虚

的良方。”

     余国俊治一老年女性长年肩背酸痛僵硬,头都转不过来。处方四逆散加葛根、丹参、川芎和姜黄、威灵仙。方药用葛根30g、丹参20g、川芎5g、姜黄10g、威灵仙5g。吃药后,患者头与颈背转过去没问题,不会那么硬了。余老师和学生讲,凡是肩、颈、背酸痛,这一带为风寒堵塞的,用葛根、丹参、川芎和姜黄、威灵仙,迅速就可以放松。为什么还用四逆散?因为肩背是承受压力的地方,压力大,身体差,人的肌肉就会紧张僵硬,而四逆散就是通过化解压力、宽胸理气,使僵硬的背变得柔软,使紧张的肌肉变得放松。

     这个时代绝大部分人都压力大,心中有烦恼。颈、肩、背为承受压力的地方,四逆散可化解压力、放松肌肉,所以四逆散是放松汤、解压方。

    《沈绍功教授60病案赏析》里讲到,沈老师用茵陈四逆散加味治疗痹证。苗某,女性,30岁,初诊节气为春分,患风湿性关节炎3年,用中西药治疗、针灸理疗,均无显效。四肢关节酸沉发硬,晨起尤重,活动则见减缓,但动则加重,日渐加重,心境烦郁,纳谷不香,经常头沉难寒,二便尚调,同病友前来门诊。关节无畸形,活动不受限,触之不凉。苔薄黄

腻,脉象弦滑。这是湿痹。因为她的舌苔是腻苔,脉是滑脉,而且她的症状不是痛,是酸、联、沉、麻,所以完全是个湿痹,也就是我们讲的着痹。湿阻经络引起的痹证用什么方子?用羌活胜湿汤、薏苡仁汤。此外还有茵陈四逆散,或者叫茵陈四逆汤,这是治疗湿痹、着痹特殊的方子,就是四逆散加上茵陈。《素间·痹论》云:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也。”“湿气胜者为着痹。”

     30岁的苗某患痹证三载,关节酸沉硬板,晨起尤甚,活动则见减缓,动则加重,日渐增剧,心境烦郁,纳谷不香,头沉难寐。久经中西药治疗效果不显。苔薄黄腻,脉象弦滑。此病即为《黄帝内经》所述“着痹”,风湿性关节炎也。治当理气化湿、疏通经络,宜用经验方“茵陈四逆散”加味。茵陈(后下)15g、柴胡10g、枳壳10g、白芍10g、生薏苡仁10g、陈皮15g、石菖蒲10g、郁金10g、鸡血藤10g、木瓜10g、泽兰10g、地龙10g。结果:上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂。关节酸沉、头重均见减轻,心境好转,食纳较差,加重和胃通络之力。上方加莱菔子10g、

伸筋草10g、路路通10g。再服7剂后,关节酸沉硬板不明显,夜寐好转,食纳增加。苔薄黄,脉弦细。守法续进改为每晚服1次,半月后改服木瓜

丸,早晚各6g,三七粉早晚各3g。1月后复诊,关节不再酸沉,纳寐常,续服木瓜丸、三七粉,以资巩固,未再复诊。

【按】着痹又称湿痹,湿阻经络为病。其表现为关节酸沉僵硬、活动欠利,晨起加重,稍动可缓。苔腻,脉滑。其治则为化湿通络。

     经验方“茵陈四逆散”为效方,由4味药组成,茵陈后下为化湿主药,肝主筋,用四逆散中的柴胡、枳壳、白芍理气舒筋为臣药;再辅以生薏苡仁、木瓜,其力更著,佐行气透窍的菖蒲、郁金,通络活血的地龙、泽兰、路路通及和胃祛痰的莱菔子、陈皮共同疏利阻络之湿邪,湿除络活,着痹乃祛。这是一个很特殊的方子,古人治湿痹用薏苡仁汤,但效果不如茵陈四逆散。

    此外,鸡血虅合伸筋草舒筋活络,乃有效药对,专治关节酸沉。

     当归四逆汤、四逆汤、四逆散三方区别:当归四逆汤、四逆汤、四逆散三方均以“四逆”命名,主治症中皆有“四逆”症状,即均有手足冷,但其病机与临床证候却迥然有别。

     四逆散治少阳病,是阳气内郁而不达四末所致,多兼见口苦、胸闷、爱叹气、脉弦有力等症;四逆汤治少阴病,四逆汤之厥逆是因阴寒内盛,阳气衰微,无力到达四末而致,故其多伴有畏寒蜷缩、神衰欲寐、下利、脉沉微无力等症;当归四逆汤治厥阴病,当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒,寒凝经脉,血行不畅所致,多有手足厥寒、脉细无力等症。

定经汤

【来源】《傅青主女科》卷上。

【组成】菟丝子(酒炒)30克 白芍(酒炒)30克 当归30克(酒洗) 大熟地15克(九蒸) 山药15克 白茯苓9克 芥穗6克(炒黑) 柴胡1.5克

     重用菟丝子当归白芍与逍遥散不同，肝郁肾虚导致的，那个逍遥散是肝郁脾虚血虚。

     肝郁肾虚导致经期不定，这个病机可以用于中老年人膝关节疼痛。老人很多担忧导致气血郁滞，用温阳药不效可以用四逆散加减，仿定经汤治疗关节痛。