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慢性肺源性心脏病 一、病因 慢性肺源性心脏病又称肺心病，是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是我国肺心病最主要的病因。其他如支气管哮喘、重症肺结核、支气管扩张、尘肺、间质性肺疾病等，晚期也可继发慢性肺心病。另外，严重的胸廓畸形、肺血管病变、神经肌肉疾病等也会引起慢性肺源性心脏病。 二、症状 1. 本病为长期慢性经过，逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。 2. 肺、心功能代偿期（包括缓解期）症状为咳嗽、咳痰、喘息、活动后感心悸、气短、乏力和劳动耐力下降等。 3. 肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）症状以呼吸衰竭为主，如呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至有表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现；或有心力衰竭（右心衰竭）症状，如气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。 三、用药方案 用药方案1（糖皮质激素）：如泼尼松20mg，一日2 次，口服，用5～7 日后逐渐减量。——治疗呼吸衰竭 用药方案2（祛痰药）：如氨溴索30mg，一日3 次，口服；或溴己新8～16mg，一日3 次，口服。——治疗呼吸衰竭 用药方案3（平喘药）：如氨茶碱0.25g，一日1～ 2 次，静脉滴注。——治疗呼吸衰竭 用药方案4（利尿剂）：如氢氯噻嗪25mg，一日1～3 次，口服，一般不超过4 日；或氨苯蝶呤50mg，一日2 次，口服；或螺内酯20～40mg，一日1～2 次，口服；或临时给予呋塞米20mg，口服或肌内注射，但不可多用。——控制心力衰竭 注：氢氯噻嗪为排钾利尿剂，尿量多时需加用10%氯化钾或联合应用保钾利尿剂氨苯蝶啶或螺内酯，水肿严重、尿量甚少者，可临时给呋塞米 20mg；呋塞米为袢利尿剂，可用于水肿性疾病（包括充血性心力衰竭）、高血压等。治疗水肿性疾病时，起始剂量为口服20～40mg，一日1次。治疗高血压时，起始剂量为一日40～80mg，分2 次服用；袢利尿剂不主张肌内注射，不宜使用葡萄糖注射液进行稀释，不宜与抗组胺类药物、头孢霉素、两性霉素及氨基糖苷类等抗生素联合应用。 用药方案5（调节电解质药）：如10%氯化钾10ml，一日3 次。——控制心力衰竭 用药方案6（强心剂-1）：如乙酰毛花苷0.2～0.4mg，量宜小，静脉注射要缓慢，并注意观察中毒反应；或地高辛0.125～0.5mg，一日 1次。——控制左心衰竭 用药方案7（强心剂-2）：如多巴酚丁胺/多巴胺2μg/（kg·min），可逐渐加量至 8μg/（kg·min）。——控制右心衰竭。 用药方案8［β2 受体激动剂（LABA）］：如沙丁胺醇气雾剂，一次剂量100～200μg（每喷100μg），24 小时内不超过8 喷。或特布他林一次吸入250～500μg，24 小时内不超过8 喷。或长效沙美特罗，成人，气雾吸入，一次50μg，一日2 次；严重病例一次100μg，一日2 次；甚至可用至一次200μg，一日2 次。粉雾吸入，一次50μg，一日2 次。儿童：气雾、粉雾吸入，一次25μg，一日2 次。或其他β2 受体激动剂如福莫特罗、茚达特罗。 用药方案9（抗胆碱药）：如异丙托溴铵（SAMA）剂量为40～80μg（每揿40μg），一日2～4 次；或噻托溴铵（LAMA）剂量为18μg（每吸18μg），一日1 次。 用药方案10（抗凝剂）：如低分子肝素0.4ml，皮下注射，一日1 次；或小剂量肝素，每日50mg 稀释后静脉滴注，每疗程2～3 周。 用药方案11（呼吸兴奋剂）：如尼可刹米1.5g，静脉滴注，一日1 次，连续应用7 日。或其他呼吸兴奋剂如盐酸纳美芬等。 用药方案12（血管扩张剂）：如氨力农50～100mg 或0.5～1mg/kg静脉滴注，一日1 次，连续应用7 日。 用药方案13（中成药）：如醒脑静注射液20ml 加入0.9%氯化钠溶液100ml 静脉滴注，一日1 次。或其他中成药如参附注射剂、生脉注射剂等。 用药方案14（控制感染药）：如参照慢性阻塞性肺疾病加重期抗菌药物选择，如青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物。 注：抗心律失常药如维拉帕米和胺碘酮等药也常用于慢性肺源性心脏病。 四、联合用药 1. 稳定期（肺、心功能代偿期）有明显气流受限 积极治疗和改善基础支气管、肺疾病，延缓基础疾病进展 用药方案1（糖皮质激素：泼尼松） 用药方案8（β2 受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂）或用药方案9（抗胆碱药：噻托溴铵）。 2. 急性发作期慢性肺源性心脏病呼吸衰竭 给氧 用药方案1（糖皮质激素：泼尼松） 用药方案2（祛痰药：氨溴索）或用药方案3（平喘药：氨茶碱）。 3. 急性发作期慢性肺源性心脏病心力衰竭 用药方案4（利尿剂：氢氯噻嗪） 用药方案4（利尿剂：螺内酯）。 注1：对顽固性心力衰竭者酌情试加用药方案6（强心剂-1：乙酰毛花苷）或用药方案7（强心剂-2：多巴酚丁胺）。 注2：在上述联合用药中，凡注射剂联用时、凡中西药联用时以及与必须单独使用的药品联用时（包括联用药物相互有拮抗作用时）等，其联用方案中的药品均应独立、分时或序贯进行使用。 提示 01 生活管理 平时生活要有规律，起居有常。早睡早起，注意保暖。饮食宜清淡，以易消化的高蛋白、高热量、高维生素食物为主。要积极加强锻炼，提高自身防御疾病的能力。 02 用药建议 （1）用药期间均应严密监测患者血压、心率、呼吸，定期进行动脉血气分析、检查血清电解质及肾功能等，观察症状改善情况及用药期间的不良反应。 （2）急性加重期用药应积极控制感染、畅通气道、改善呼吸功能、纠正缺氧与二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。 （3） 应用强心剂的疗效较其他心脏病为差，且因低氧血症易合并心律失常等。应用洋地黄类药物期间注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中毒，使用剂量宜小，一般为洋地黄常用剂量的1/2～2/3。右心衰竭可考虑使用多巴酚丁胺/多巴胺。 （4）控制感染药参照慢性阻塞性肺疾病加重期抗菌药物选择如青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物。 （5） 较严重慢性肺源性心脏病心力衰竭者在常规综合治疗基础上可试用如下联合用药方案：①低分子肝素钠4100U，一日2 次，腹部皮下注射7 日；多巴胺丁胺50～150mg 溶入5%葡萄糖注射液250ml 中，按2.5～10μg/min 速度静脉滴注；酚妥拉明10mg 溶入5%葡萄糖注射液250ml中，以每分钟10～15 滴速度静脉滴注，7～10 日为一疗程。②酚妥拉明20mg、多巴胺40mg、肝素5000U 溶入5%葡萄糖注射液250ml 中，静脉滴注，3～5 小时滴完，一日1 次，10 日为一疗程。 03 所有药品的药物相互作用、不良反应、禁忌和注意事项见其“说明书”。 书籍简介 作者：涂 宏 刘丽英 |
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