【原】医保报销法律纠纷案例集锦（上）

刚到德国的时候，牙医给我做了一个牙桥，我自己没有出一分钱，医疗保险是全额报销的。现在医保报销的项目越来越少。很多看起来合理的费用，医保在审核费用时总是异常吝啬而冷酷。以下搜集了一些医保费用报销的法律纠纷案例，在一些例外条件下，还是有回旋余地。仅供各位参考。

1. 保险公司必须报销救护车的费用，即使没有在急诊室进行治疗

如果有医疗必要，保险公司都会支付前往医院的交通费用。当然急诊医生必须确认这项需求。但是，如果使用了救护车急诊服务，但是最终没有在急诊室进行治疗呢？ Detmold 社会法院认为，这不是最重要的。

案例：患有糖尿病的原告在家里发现自己的血糖水平出现异常。他拨打了 112 的紧急救护。然而，救护车并没有把他送到急救，而是送到了附近的急诊服务处，患者血糖恢复正常，在当天晚上就离开了服务处。保险公司随后拒绝支付其救护车的费用。Detmold 的法官认为这是不对的。(社会法院 Detmold，2019 年 11 月 5 日判决，Az.S 5KR 460/1)

2. 老年合租公寓不用互相照顾

案例：一群患有痴呆症和未患有痴呆症的老年人住在一个共用的公寓里。有些人申请了穿脱弹力袜、给药和测量血糖这样的简单医疗护理。但是健康保险公司以外行人也可以帮忙而拒绝了该申请。他们认为合租公寓的其他帮手也应该承担这些任务。但是巴伐利亚州社会法院的看法不同：只要居民之间的协议中没有纳入此类护理服务，健康保险公司就有责任为他们支付费用。 （巴伐利亚州社会法院，2019 年 8 月 20 日判决，Az. L 5 KR 402/19、L 5 KR 403/19、L 5 KR 404/19）

3. 健康保险公司必须为有逃跑倾向的患者承担GPS设备

案例：一位患有唐氏综合症的年轻人的医生为他的病人申请了一个可固定在手腕上的GPS发射器。这位患者往往会逃离它所在的设施。但是，保险公司拒绝支付该GPS的设备费用，他们要求患者被完全锁定和监控。然而，下萨克森-不来梅州社会法院谴责健康保险基金，认为他们应该承担费用，因为 GPS 发射器使患者能够参与正常生活，而不是将他关起来或完全监控。（Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen，17.09.2019 的判决，Az. L 16 KR 182/18）

4. 健康保险还涵盖美国的新疗法

案例：一个来自不来梅的男孩患有严重的疾病，直到最近才可以治愈。当父母听说在美国进行临床研究时，他们向健康保险公司申请让儿子接受负责的医生的治疗。健康保险公司委托了MDK的专家和其他医疗专业人士，他们都得出结论，除治疗外别无他法。尽管如此，保险公司还是拒绝了治疗申请。在紧急程序中，不来梅社会法院裁定医疗保险基金必须承担费用。最后，法官也判决医疗保险基金最终支付费用，因为所有医生都强调了治疗的必要性。不管是哪个国家以及是否治疗成功都不起作用。 （不来梅社会法院，2018 年 10 月 23 日 Az.S 8 KR 263/1 的判决）

5. 牙齿问题不成为支付专业洗牙费用的理由

案例：一名牙周病患者向其保险公司提交了一份专业洁牙申请。被拒绝后，患者告上了法庭。不过在法庭上这位患者也败诉了。

首先，原告就是要洗牙也必须遵循适用的程序，事先与健康保险公司澄清额外费用，其次，保险公司仅承担危及生命或经常致命的疾病的情况下联邦联合委员会没有提供建议的治疗要求。 （斯图加特社会法院，2018 年 5 月 30 日判决，Az.S 28 KR 2889/17）

6.不完整的病假也可能会获得病假津贴

领取病假工资的被保险人必须提供其无工作能力的完整证明。但是黑森州社会法院在两个案件中是例外情况。

两个相似的案例：在病假快要结束时，两名被保险人在病假到期的当天向家庭医生要求当天开始的病假，但两人的病假都被推迟到第二天。保险拒绝进一步支付病假工资。根据地区社会法院的说法，这是错误的。病人不必提前预约医生，也不必去看其他医生。法院称，医生跳日开病假的做法显然是不受欢迎的。（黑森州法院，2020 年 12 月 22 日的判决，亚利桑那州：L 1 KR 125/20 和 L 1 KR 179/20）

7. 即使在国外旅行也必须继续支付病假津贴

现行规定，为了充分证明丧失工作能力，出国旅行期间是无法享受病假津贴的。

案例：卡尔斯鲁厄社会法院，度假旅行不是无法领取病假工资的理由。只要旅行事前已与医生进行了澄清，而且在整个期间都在休病假。如果确保假期也有利于康复，保险公司不能一刀切的拒绝。（卡尔斯鲁厄社会法院，2018 年 2 月 20 日的判决，S 4 KR 2398/17）