 今天我讲的题目是经方治疗消渴病痹证，也就是糖尿病周围神经病变。在古代并没有糖尿病周围神经病变这个病名,但是中医中药在糖尿病周围神经病变的治疗中疗效非常可靠，有它的独特优势。  糖尿病周围神病变的症状 肢体常见对称性疼痛或(和)感觉异常呈刺痛、灼痛、钻凿痛，位于深处，似在骨髓深部，或剧痛如截肢，或痛觉过敏，不得覆被。每于夜间就寝后，数小时疼痛加重，白天或行走后减轻；感觉异常，有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉等，如袜套或手套样感觉减退。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩，也可伴发神经关节病或夏科关节病及腱反射障碍。 糖尿病周围神病变的体征 四肢远端痛觉、温度觉减退；跟腱反射、膝反射减弱或消失；上肢肌腱反射消失多见；震动觉、位置觉消失或减低，尤以深感觉减退较明显；另外有皮肤菲薄、干燥、脱屑，指趾甲增厚失去光泽等。  糖尿病周围神经病变的病因病机 主要是因先天的禀赋不足，饮食失节、情志失调和劳逸过度，最终导致了气阴两虚，同时夹杂有气滞、痰浊、血瘀这些标实的病理表现，最终出现了气机阻滞，湿浊内停，痰瘀痹阻，阳气不能达于四末，肌肉筋脉失去儒养，导致疾病等发生，出现了糖尿病周围神经病变表现，所以一般采用相关的益气养阴、理气活血、化痰泄浊等治疗。 糖尿病周围神经病变大致分为五个阶段 1.血痹 消渴日久，或热耗气阴，或阴损及阳，以致气阴两虚，阴阳俱损，变生痰瘀，痹阻脉络，而致麻、凉、痛、等症的一种常见病证。 2.麻木 消渴日久，气虚失运、血虚失养、痰瘀阻络所致的以肢体末端及躯干部麻木为主要表现的一种常见病证。 3.肢痹 消渴日久，气血运行不畅、经络闭阻而导致的病证。主要表现为肌肉、筋骨、关节等部位酸痛或麻木、重着、屈伸不利，甚关节肿大灼热等。 4.痿痹 消渴日久筋骨、肌肉等失去气血津液的温养所致的以四肢末端对称性感觉与运动障碍，筋骨软肌肉瘦削，皮肤麻，手足不用、皮肤萍嫩而干燥出汗异常为主要表现的一种常见病证。 5.筋痹 消渴日久，气血痹阻所致，以四肢筋脉肿胀、疼痛，渐至肌肉、关节肿胀，皮色暗红，屈伸不利为主要表现的肢体痹病类疾病。  那经方当中，糖尿病周围神经病变的治疗是有它独到之处，经方治疗疗效非常快，并且非常确切。在《伤寒》和《金匮要略》里面，都对糖尿病周围神经病变有相关的论述。  下面是医案介绍： 一、当归四逆汤加减医案（血虚寒凝） 医案 1 男性，69岁，2型糖尿病史20年，半年前出现手足麻木、疼痛、寒凉，有蚁行感。曾予抗氧化、营养神经、改善微循环等对症治疗，未见好转。 ▶ 症见：四肢麻木、疼痛，手足肤紫，恶寒喜温，双下肢有蚁行感，乏力，气短，纳可，寐安，小便频，大便调，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细。 ▶ 辩证：阳虚寒凝，血脉瘀阻 ▶ 治法：养血通脉、温经散寒 ▶ 处方：当归四逆汤加减 当归20g，桂枝10g，白芍15g，细辛3g，甘草6g，通草5g，黄芪30g，鸡血藤30g ▶ 二诊：10剂后四肢冰冷、麻木好转，但疼痛感仍在，遂加用乳香10g，没药10g。 ▶ 三诊：四肢麻木冰冷、疼痛症状明显好转。在此基础上随症加减服用20剂而愈。 医案 2 男性，65岁，间断口干、乏力13年。 ▶ 症见：口干、乏、多饮、视物模糊，时有胸痛、纳差，无饥饿感，怕冷，上半身自觉发热，出汗多，双下肢自觉发凉。下身穿皮裤加毛裤仍觉凉。双下肢麻木，夜间双小腿时有抽搐、疼痛。右半身麻木，夜尿1-2次，大便溏，一日二次。高血压病4年。2010年外伤做颈椎手术，术后遗留右侧半身麻木。 ▶ 舌脉：舌暗红，苔薄黄，脉弦。 ▶ 辅助检查：交感皮肤反应测定结果提示：双侧足背部冷觉、热痛觉感觉明显减退。肌电图：中至重度神经病变。 ▶ 中医诊断：消渴病（寒热错杂，热伤气阴，血瘀阻络）。 ▶ 治法：以寒热平调、益气养阴、活血化瘀通络为主。 ▶ 处方：干姜黄连黄芩人参汤合当归四逆汤加减 方药组成：干姜9g，黄连10g，黄芩15g，太子参20g，当归15g，桂枝9g，白芍15g，通草6g，丹参20g，檀香6g，砂仁6g，半夏9g，大枣20g，焦三仙各15g 水煎服，日1剂，分2次早晚服用。 服中药汤药15剂后，患者上半身自觉发热，出汗多，双下肢自觉发凉症状明显缓解，能自我感觉有饥饿感，纳可，右侧半身麻木亦好转，二便调。出院后原方加减继续治疗20余剂后，上半身自觉发热，出汗多，双下肢自觉发凉症状消失，唯遗留右侧半身麻木，但较前亦明显好转。随访至今，病情未见复发。 二、桂枝芍药知母汤医案（风湿历节） 医案 3 女性，80岁，糖尿病史37年，双下肢麻木刺痛3年，诊断糖尿病周围神经病变。曾多次营养神经、改善微循环等治疗。每遇冷则甚，秋冬加重。 ▶ 症见：口渴多饮、多尿，双下肢麻木刺痛，双足发热感，气短难续，纳可，寐差，大便调，舌质薄黄而腻，脉弦数。 ▶ 辩证：风湿历节 ▶ 治法：祛风除湿、温经散寒，佐以滋阴清热 ▶ 处方：桂枝芍药知母汤加减 当归20g，桂枝10g，白芍15g，细辛3g，甘草6g，通草5g，黄芪30g，鸡血藤30g 10剂后，诉双下肢麻木刺痛好转，发热感减轻，续服前方10剂，症状明显减轻，门诊随诊，以上方加减。 三、黄芪桂枝五物汤医案（气虚血瘀，寒凝经脉） 医案 4 男性，53岁，糖尿病史7年，血糖稳定。下肢麻木发凉3个月。 ▶ 症见：肢体麻木发凉，得温则减，每于入夜后加重，神疲乏力，舌色暗淡，苔白，脉沉弱无力。 ▶ 辩证：气虚血瘀，寒凝经脉 ▶ 治法：益气温阳，化瘀通络 ▶ 处方：黄芪桂枝五物汤加味 黄芪18g，茯苓12g，制草乌6g，桂枝10g，当归12g，白芍12g，川牛膝12g，地龙9g，桃仁10g，制川乌6g 初服7剂疼痛减轻，夜卧能安，但仍肢体麻木。坚持调方服药26剂，诸症消失，舌脉正常，精神好。 四、补阳还五汤医案（气虚血瘀） 医案 5 男性，空腹血糖高3个月,餐后未予重视。 ▶ 症见：神疲倦怠，汗出，口干，口苦，四肢麻木、畏寒、针刺样疼痛，下肢乏力，胃纳可，二便调，夜尿频多。舌质淡瘀斑、体胖、苔略腻，脉细弦。 ▶ 辩证：气虚血瘀证 ▶ 治法：益气活血、温阳通络 ▶ 处方：补阳还五汤 黄芪24g，当归12g，地龙10g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，桂枝8g，黄芩9g，葛根10g 上方加减45剂，神疲倦怠、下肢乏力、汗出减轻，已无口干、口苦，无四肢麻木、畏寒、针刺样疼痛。 五、葛根芩连汤医案（瘀热） 医案 6 女性，67岁。糖尿病史10年，长期服用降糖药，血糖控制不理想，空腹血糖在7.2-9.6mmol/L；近3年来出现嘴麻、腿麻。腔隙性脑梗死病史13年。查体：肤白、体胖而壮实，面红、面斑，唇暗红。左少腹有压痛，双下肢无水肿。 ▶ 症见：乏力、头昏，唇麻，下肢麻；口干，便秘或溏泄不调；偶心慌，记忆力衰退甚；情绪低落易怒，难以自制。 ▶ 舌象：舌暗，苔腻。 ▶ 处方：葛根芩连汤 葛根60g,黄连5g,黄芩10g,生甘草3g,制大黄10g,肉桂5g,桂枝10g,桃仁15g,川芎15g ▶ 二诊：嘴麻基本消失，腿麻略减；头昏、体力及精神较前明显好转，情绪稳定；大便成形且通畅；近日感咽痒明显，无咳嗽。空腹血糖已稳定在正常水平。 予上方，黄连减至3g,守方20剂，连服5天再停服2天。 六、桂枝附子汤医案（营卫不调夹血瘀） 医案 7 男性，58岁，糖尿病病史16年，血糖控制不佳，伴有四肢麻木、刺痛。 ▶ 症见：精神倦怠，四肢凉麻，刺痛，双下肢乏力，纳差，眠可，大便时结时溏。舌淡有瘀斑，少苔，脉沉细弱。 ▶ 辩证：营卫不调夹血瘀。 ▶ 治法：通调营卫，化瘀 ▶ 处方：桂枝附子汤加减 桂枝12g，芍药12g，炙甘草8g，大枣9g，制附片12g，丹参9g，干姜8g，黄芪12g，鬼箭羽20g，地龙9g 上方服用25剂，四肢刺痛基本消失，四肢变温，舌淡红苔白，脉沉有力。 七、乌梅丸医案（脾肾阳虚，兼有湿热，寒热错杂） 医案 8 男性，62岁。2型糖尿病10年，血糖平稳，HbA1c:7%.大便稀溏2年，四肢麻木、疼痛半年。 ▶ 症见：面色苍白，双足底刺痛难忍，夜间痛甚，不能接触凉水，手足冰冷，眠差，常被痛醒，行走困难，由他人扶行，口苦，纳可，大便稀溏，每日2-3次，舌黯红苔白腻，脉弦。 ▶ 辩证：脾肾阳虚，兼有湿热，寒热错杂 ▶ 处方：乌梅丸加减。 乌梅10g，黄柏8g，熟附子12g，伸筋草12g，川椒10g，川牛膝10g，桂枝10g，地龙9g，党参10g，透骨草12g，炒白芍20g，细辛3g，干姜10g，当归12g，黄连6g 服药14剂后，双下肢已无疼痛，独立行走，仍有稍许麻木，大便成形，继续加减治疗35剂，无特殊不适。 八、大补阴丸、四妙丸与桃核承气汤合方医案（阴虚湿热夹瘀） 医案 9 女性，68岁，糖尿病性周围神经病变2年，近因病证加重来诊治。 ▶ 症见：下肢沉重，呈对称性刺痛且甚于夜间，伴有穿袜子样感觉，形体消瘦，头晕目眩，五心烦热，大便干结，口苦口腻，舌质黯红瘀紫，苔黄腻，脉沉细涩。 ▶ 治法：滋补阴津，清热燥湿，活血化瘀 ▶ 处方：大补阴丸、四妙丸与桃核承气汤合方，方药如下： 龟板18g，熟地黄18g，知母12g，黄柏24g，薏苡仁24g，苍术12g，怀牛膝12g，桃仁10g，大黄12g，桂枝6g，炙甘草6g，芒硝6g，猪脊髓50g，蜂蜜10mL 上方加减122剂治疗，诸证基本解除。 为了巩固治疗，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，坚持服用。随访2年，一切尚好。 九、当归芍药散和防己黄芪汤方医案（气虚血瘀，热毒内蕴） 医案 10 男性，62岁，糖尿病13年，目前胰岛素注射、格列美脲片和二甲双胍，因左足足趾溃疡连续住院治疗，未见溃疡愈合。 ▶ 症见：双下肢水肿，双足冰冷，双足背动脉搏动极弱，足趾颜色青紫，左足趾疼痛，足趾溃疡，有白色分泌物，无臭味，大便干，舌红，苔白厚，脉弦滑。 ▶ 中医诊断：痹病 ▶ 辩证：气虚血瘀，热毒内蕴 ▶ 治法：益气化瘀，解毒消肿 ▶ 处方：当归芍药散和防己黄芪汤方，方药如下：当归12g，川芎10g，白芍20g，白术12g，茯苓15g，泽泻30g，黄芪50g，防已20g，玄参30g，金银花30g 7剂，每日1剂，水煎服。 ▶ 二诊，足趾疼痛明显减轻，左足趾溃疡处分泌物消失，按压后疼痛，有少量乳白色分泌物及少量出血，双下肢水肿及双下肢酸困乏力减轻。 上方加生姜6片，继服7剂。 ▶ 三诊，左侧下肢水肿轻微，足部疼痛消失，左足趾溃疡二拇足趾疮口愈合，按压无疼痛，大拇疮口缩小，按压后无分泌物及出血，有轻微疼痛。 原方不变，继服7剂。 ▶ 四诊，足部溃疡愈合，按压后无疼痛，足趾颜色恢复正常，足温较前好转，双下肢水肿消失。 继续服用上方以巩固疗效。 十、桂枝茯苓丸医案（阳虚血瘀） 医案 11 男性，63岁，双足麻木刺痛半年，2型糖尿病病史10年，现胰岛素治疗，血糖控制尚可。 ▶ 症见：双足麻木刺痛，触之凉，纳可，二便自调，下肢色黯。舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉稍弦。 ▶ 辩证：血痹（阳虚血瘀） ▶ 治法：温阳活血化瘀 ▶ 处方：桂枝茯苓丸加减，方药如下： 桂枝10g，茯苓12g，赤芍12g，桃仁10g，丹皮10g，鬼箭羽15g，地龙10g 24剂服完，双足已无刺痛，麻木大减。 以上就是经方在糖尿病周围神经病变治疗的体会，希望能起到抛砖引玉的作用，对大家的工作有所帮助。  ——杨铁成医师整理 |
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