44痨瘵——谢映庐医案吴俊明，年二十，咳嗽多痰，微有寒热.缠绵数月，形体日赢，举动气促，似疟非症，似损非损，温凉补散杂投，渐至潮热，时忽畏寒，嗽痰食少，卧难熟睡。医者病家咸言痨瘵已成，委为不治。闻余精究脉理，姑就一诊，以决死期。因是形神衰夺，知为内损，脉得缓中一止，直以结代之脉，而取法焉。此阳衰阴凝之象，营卫虚弱之证。卫阳虚则发热，营阴凝则畏寒。盖肺卫心营之机阻滞，气血不得周流，故见为结代时止之脉。谛思结代之脉，仲景原有复脉汤法，方中地黄、阿胶、麦冬，正滋肾之阴以保金，乃热之犹可也；人参、桂枝、枣仁、生姜、清酒，正益心之阳以复脉，乃寒亦通行也。用以治之，数月沉疴，一月而愈。 按；结代之脉，须知必缓中一止，方为可治；若急中一止，便为参伍不调：乍疏乍数、安可治乎？故古人有譬之徐行而怠，偶停一步之语。肯哉斯言，堪为结代之脉神矣。世人惟知仲景为治伤寒之祖，抑知更为治虚劳之祖乎？ 炙甘草汤；甘草生姜桂枝人参阿胶地黄麦冬麻仁大枣 水酒（得心集医案*内伤门?寒热如疟》卷二） 医案解要：谢映庐对此案证脉解释很有见地，读后有以下两点心得：首先，谢氏在病人形神衰夺，诸证峰起之时，自结代二脉而取法，《金鉴》云：“但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤。”都说明了炙甘草汤方证中'脉结代”是辨证眼目，因为只有血气虚衰，不相续接才会引致脉见结代。 其次，病案之后谢氏阐述的结代之脉，“必缓中一止，方药可治；若急中一止?..乍疏乍数，则为不治”的临床观察很细致，与西医心律不齐出现频发性期前收缩则说明心脏有器质性病变，治疗较偶发性期前收缩为困难的看法不谋而合。《名医经方验案》《伤寒论名医验案精选》 论：痨瘵内损，即是虚劳之义。为什么能用地黄？用了一月，没有伤中，反而治愈了，怎么理解此方，虚劳木枯也，木枯而肺燥，炙甘草汤，握中气以升降金木也。脾胃运化，也不是那微弱。只是在阴阳相对的基础上，以阳为主而已。 45痨瘵陈某某，男，三十八岁，萍乡人。症状：咳嗽，气喘，唾浓痰，午后潮热，盗汗，面色苍白，失眠，梦泄，倦怠，少食，脉象微细歇止，舌苔薄净。诊断：酒色过度，精血内夺，从下损上.累及中焦。疗法：议用养阴维阳法，于仲景复脉汤主之：炙甘草四钱，桂枝一钱，生姜一钱，西党参三钱，麦冬二钱，火麻仁三钱，生地黄三钱，大枣五枚，阿胶三钱。水煎服。服药八剂，稍有进步，脉转流利，予加味小建中汤：白芍六钱，桂枝二钱，白薇三钱，生龙骨八钱，生牡蛎八钱，炙甘草二钱，大枣四枚，生姜二片，水煎去渣，纳饴糖一两，冲服。八剂，诸证大减，食欲即增，议用张氏来复汤加山药调养数月，精神康复。山萸肉一两，生龙骨八钱，生牡蛎八钱，生白芍四钱，党参四钱，炙甘草二钱，生怀山药四钱，水煎服。《《蒲园医案》） 医案解要：是案因耽于酒色，而精血内夺，虚火妄动，元阳衰惫，虚火上灼肺金，肺气升降不利，咳嗽气喘咯浓痰；金匮要略》言：“男子面色薄者，主渴及亡血。由于心肾精血不足而不荣于面，则面色无华'；又言：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”此脉为不足之脉。阳气虚不能固表，阴血虚不能内宁，故而盗汗，是为气阴两虚之象；梦泄亦不出虚火扰动精关.精关不固所致；他脏皆衰，后天焉能不衰？故见少食倦怠。其脉微细歇止与炙甘草证脉相合，所以用仲景复脉汤，养阴维阳以解燃眉之急。再诊“予加味小建中汤”。精血同源，肝肾同源，失精不止，气血如何复原？至此虚损之证助阳有动火之害，育阴有增寒之弊，唯有此方调和阴阳，更加龙牡潜阳敛阴?固摄精气。阳固阴守则遗精自止。最后仍以健脾益胃，培补中土而收尾。正如喻嘉言所谓 ..精生于谷，谷入少而不生其血，血自不能化精。内经于精不足者，调之以味，味者水谷之味也。调以味而节其劳，则积贮渐富，大命不倾也。”故不必直接用滋腻重浊之品去填精也。《名医经方验案》 论：虚劳九；脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆冷，腹满，甚则溏泄，食不消化。 脱气者，上阳与下阴，脱离中气之根也。肺气上逆，则咳嗽气逆，心火不降，蒸开皮毛，泄而为汗，即为盗汗。面色苍白，此为亡血木枯。梦泄，此为肝气下陷，脉象微细歇止，此为脉空也。从下损上，累及中焦者，就是上阳与下阴，脱离中气之根也。炙甘草汤，培土以复脉，而接阴阳之根也。 46虚损劳嗽——谢映庐医案杨明质，三载劳损，咳嗽多痰，大便常滞，呼吸气促，卧不着席，买舟访治于余。诊得右脉数急，左脉迟软，系阴液虚也。仿古救阴液，须投复脉，因与炙甘草汤，令服百剂。逾年来寓谢曰：贱驱微命，自分必死，幸叨再造，感德不朽矣。 炙甘草汤：甘草、生姜、桂枝、人参、阿胶、地黄、麦冬、麻仁、大枣、水酒。（得心集医案*内伤门*咳嗽喘促》卷二） 医案解要：肺主呼吸之气，故《内经》云：“天气通于肺”，肺主一身之气，故《内经》云：“诸气者，皆属于肺”，肺气能助心行血，有辅助心脏管理周身血液运行的作用，故又有“肺主治节”之说，肺气升降正常时，气道通利，呼吸均匀，若肺气虚弱，则咳逆上气，痰饮内生，呼吸迫促，气短胸闷，神疲懒言。 五劳应五脏，六极应六腑，病家三载劳损，诸虚不足深入五脏六腑，四肢百骸。然不言他脏之虚。独言肺之窘迫。其人右脉数急，左脉迟软，右脉主气主肺脾命，此脉数急，是肺有虚火扰动之象；左脉主血主心肝肾，此脉迟软，是阴血内竭，气阴两虚之象。然临床上有无可能于一人之脉上同时出现数急或迟软两种不同的脉象？参考目前病心律不齐的患者，有时其早搏能够下传，有时不能下传，两手脉搏搏动可有不同。以此反思，该患之脉可否看作是脉来不匀的表现：肺为娇脏，若因虚劳清肃之令不行，而有咳嗽、气促，痰多由中焦不足因虚火炼液为痰，肺与大肠乃表里之脏、经络相连，肺气肃降，大肠之气亦降，传化物而排糟粕，今肺气失降，津液不能下行则大便常滞，腑气不通，更碍于肺气清肃，咳嗽愈甚。 医者谢映庐辨为“阴液虚”，投复脉百剂，阴生阳长，虚火得宁，气阴调和，肺金不鸣，炙甘草汤不独于劳嗽一证有效，也可救治多种虚劳，故病家三载劳损，五脏六腑皆显不足，服炙甘草汤后恍如再生，感德不朽矣。《名医经方验案》 论：左脉迟软，迟软者，为营气竭也。急数者，阳火升泄也。炙甘草汤，复脉而敛火也。 右脉主气主肺脾命，此脉数急，是肺有虚火扰动之象；左脉主血主心肝肾，此脉迟软，是阴血内竭，气阴两虚之象。按语脉象，这么理解也可以，左脉主血，右脉主气，左迟软者，血虚不升，右急数者，火气不降，气阴两虚。 47咳嗽吐痰常熟西弄徐姓，金陵人，年五十余。因子不肖，动怒兼郁，咳嗽吐痰，延某医治之，进以木香、厚朴、豆豉、牛莠等，咳更甚，面红，痰沫频吐，起坐不安。前医见其面红烦躁，进以鲜生地、鲜石斛、栀、翘、芬、连等，更甚。吾友仲鸣徐君，借余往诊之，脉虚大无力，烦躁面赤，舌白底绛，频频吐痰，满地白腻如米饮，虽臭不甚。余曰：燥伤肺金，再进苦寒，中阳阻遏不能，肺无肃化之权，清阳不能上升，肺将痿矣。即用《千金》炙甘草汤原方，取姜、桂之辛散，开中宫阻隔之阳，引酸咸柔润之药下行，化津液，救上之燥；取参、草、束培土壮气，使土气可以生金；麦冬、麻仁润肺而柔阳明燥金；加薏仁泄上蓄之水下行。肺气清肃下降，津液方能上承。此方为《千金》治肺痿屡效之方，故补入《金匮》，后人用此方，每去姜、桂，畏其辛热也，不知大雨雪之前，必先微温，一派柔腻阴药，赖辛甘之味可能通阳，藉其蒸化之权，下焦津液上腾，肺之精也自可下降去蒸雨施，始有效耳。照方服两帖，疾沫已尽，咳嗽亦止，后服甘凉清润，生黄芪、北沙参、百合、玉竹、川贝枇杷膏、甘草壮气润肺清热，十余剂而痊愈。今已五六年，强健逾昔。古人之方，不耽后学，人言将古方治今病，如拆旧屋造新房，使后人拟古酌今，非使后学不用古方也。（诊余集》）《经方直解》 论：肺痿者，因于亡津也。频频咳吐，会有肺痿的危险。舌白，肺气不降，津不雾化，所以频吐。脉虚大无力，此是脉空而，大为虚大之义。还不是革脉，外弦内芤之象。脉虚空而大，病咳嗽频吐，病是气逆不降，因脉空血虚之故。 48劳嗽王氏，二四，三年久咳。反复不已，入暮寒热，形瘦胃减，经期不至，脉细而促，势成虚劳一途，岂是表邪之病。宗仲圣元气已伤，而病不除者，当于甘药。叶氏谓理阳气，当推建中，顾阴液须投复脉。乃邪少虚多之治。见咳治肺，谅无益于斯病，然乎。否乎。拟候胡先生裁之。炙草、丽参、生地、麦冬、阿胶、枣仁、桂枝、白芍、生姜、大枣。复脉汤服六剂，接服黄芪建中汤六剂。阴阳平调，无偏旺之患。（《医案偶存》卷二《名医经方验案》 医案解要：病家年方二四，三年久咳，入暮寒热。肺为娇脏，最畏火刑，肺阴不足，越火灼肺，故而久咳，人夜阴分不足尤甚，故此时发作寒热，此上焦阴弱也；胃性喜润而恶燥，胃属阳为燥土，胃之阴分为燥热火邪所伤，虚火灼伤胃津，胃不欲受纳，五谷来源不充，气血化生无源，故而形消体瘦，此中焦阴弱也；是女二四，正是天癸充盈之时反而经期不至，是一身阴血欲涸，元气虚弱，冲任血海亏虚，月经焉能来潮，此下焦阴弱也；脉细而促，正乃脉证相符。三焦邪少虚多，治从中焦，补益为上，投以炙甘草汤，辛甘化阳，酸甘养阴，有甘寒之生地、麦冬监制，虽用丽参不会助热，服六剂后，又以黄芪建中汤补中，滋化源而善其后，达到阴阳平调，庶无偏胜之患而病愈。 论：从本案解要来看，肺与火俱不降。肺不降是下气汤证。而火不降，是血脉虚空，火无津血依附，而上逆不降也。火逆不降，必肺燥而津虚。火逆不降，肺也不降，所以咳嗽。《名医经方验案》 细为阳少，也为血少，也为木枯。细而促者，细为营竭（阴），促为阳结（盛），也是结代之脉。细为阴不平，促为阳不秘，炙甘草汤，复阴脉以秘阳火也。 49痰饮喘咳——龚文德.施某，男，50岁。1963年1月7日就诊。患者气喘年余，由渐而剧，夜不得卧，坐以待旦，干咳，咳痰清稀而不爽，口干纳呆，心悸胸闷，太息。脉沉迟结代，舌淡苔白，质偏红。此系痰饮内伏，射肺陵心，致心阳不足，阴血亏损，心脉失其充养。治拟温心阳，滋阴血以复脉，温化痰饮而肃肺。处方：炙甘草12克，桂枝9克，炒潞党参9克，生地黄12克，麦冬9克，炒丹参9克，焦白芍9克，炙细辛3克，炙五味子3克，淡干姜3克，半夏9克，茯苓9克，陈阿胶（烊化冲）9克，红枣3枚。 服上方3剂，气喘略减，脉结代亦改善，惟见脉迟涩。续服3剂，气喘乃平。再经1月调治，诸恙皆愈，脉象亦恢复正常。（龚文德.张凤郊应用仲景方的经验.中医杂志，1981，6：13）《经方临证集要》 论：看过这么多医案之后，感觉只要见脉结代，那就要用炙甘草汤。下利，水肿，黄疸，咳喘，无不愈者。曾有医论，人生病者，无非气血二病，感觉这炙甘草汤，是气血双补的神方。 |
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