胡希恕医案——7

『医案』杨某，男，16岁，病历号491385。

初诊日期1965年7月5日：发热寒战一天。昨日打蓝球汗出身热，用冷水冲洗，半夜即感恶寒、身痛、头痛、咳嗽，经饮热水加盖棉被，症未见好转，出现寒战，身热更明显，舌苔薄白，脉浮紧数。体温39.9℃。胡老辨证为太阳表实的麻黄汤方证，用药与：麻黄三钱，桂枝二钱，杏仁三钱，炙甘草二钱。

二诊7月7日。上药服后微汗出，恶寒、身痛减，体温38.5℃。但因咳嗽、胸痛明显，而去医院检查，X线检查：右肺上叶大片阴影，诊断为肺炎，治疗欲用青霉素，因药物过敏而仍求中医治疗。刻下症见：寒热往来，口苦咽干，右胸胁痛，咳嗽，吐黄粘痰，舌苔白微腻，脉弦细稍数。体温38.6℃。此乃表邪已传入少阳阳明，与小柴胡加生石膏汤加减：柴胡五钱，黄芩三钱，生姜三钱，半夏四钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，桔梗二钱，瓜蒌五钱，生石膏二两。

三诊7月10日：上药服两剂，寒热往来、胸胁痛皆已，咳减，吐少量白痰，体温36.6℃。上方改柴胡为四钱，减生石膏为一两半，加杏仁三钱，连服三剂，基本痊愈。

『分析』

一诊时病家的脉证表现是：发热，恶寒，寒战，饮热水加棉被未见好转，头痛，身痛，咳嗽，苔薄白，脉浮紧数。

1、别六经

1）恶寒、头痛、身痛、脉浮——表证；

2）发热——阳证；

两者可以确定是太阳病。

2、辨八纲

1）脉紧——实证；

2）寒战明显、饮热水加棉被未见好转——寒证。

3、定方证

1）根据六经、八纲，确定为太阳病伤寒证，选择麻黄汤；

2）又有咳嗽，更符合麻黄汤证。

4、药物、煎服方法、注意事项

第一个医案分析中分享过了，就不赘述了。

二诊时病家的脉证表现是：寒热往来，口苦，咽干，右胸胁痛，咳嗽，黄粘痰，苔白微腻，脉弦细稍数，体温38.6℃（实际是指发热明显）。

1、别六经

1）往来寒热、口苦、咽干、胸胁痛、脉弦细——半表半里证；

2）发热明显——里证；

3）热甚、脉数——阳证

三者可以确定是少阳阳明合病。

2、辨八纲

1）没有虚象、没有寒象——确定热证、实证；

2）无腹胀、无腹痛、无排便异常——排除阳明腑实证；

3、定方证

1）根据六经、八纲，确定为小柴胡汤加石膏；

2）黄粘痰、咳嗽——说明有痰热，因此加桔梗、全瓜蒌。

4、药物、煎服方法、注意事项

【同上】，全瓜蒌15克，其实仍可以加量。

三诊时病家的脉证表现是：稍咳，少量白痰，其余没有特殊病证，可能茯苓杏仁甘草汤比较合适，但胡老仍采用小柴胡汤加石膏等，不知起因。

『总结』一诊时胡老的治疗是没有错误的，但是为何病家会由太阳病传变为少阳阳明合病？病位为什么会深入呢？这就是——严重的疾病即使治疗合法，也只能是缓解病势，无法一次治愈，疾病还是会传变的，在下一层次继续辨证施治即可，这是严重疾病的病证特点，较轻的疾病会在当下层次治愈，严重的疾病就不会了。