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糖尿病入院检查那么多,都有必要做吗?有什么注意事项?

 Zsy20151225 2021-12-05

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众所周知,糖尿病的可怕之处绝不仅仅是「血糖高点儿」,而在于紧随高血糖之后的心、脑、肾、眼、神经等多器官损害

因此,到医院看糖尿病,除了明确诊断之外,还应进一步筛查,看看是否存在糖尿病所致的各种急、慢性并发症?病情严重程度如何?只有把糖尿病的诊断、分型以及并发症等这些问题彻底搞清了,才能有的放矢地给予针对性治疗。

那么,糖尿病患者究竟应做哪些检查呢?

糖代谢紊乱相关检查

1.血糖

主要包括空腹及餐后 2 小时血糖。血糖是诊断糖尿病的金标准,按照世界卫生组织(WHO)的规定,糖尿病诊断的血糖标准为空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 和/或餐后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L。

诊断糖尿病的注意事项:

(1)必须测的是静脉血浆血糖,而不是末梢毛细血管全血血糖;

(2)空腹血糖正常不能排除糖尿病,因为糖尿病早期往往首先表现为餐后血糖升高而空腹血糖可以正常,如果只测空腹血糖,很容易将早期糖尿病漏诊;

(3)尿糖结果受患者肾糖阈的影响,与血糖并不完全一致,尿糖阳性仅能作为糖尿病的诊断线索,不能作为诊断依据,不能根据尿糖阳性或阴性确诊或排除糖尿病;

(4)诊断糖尿病必须排除各种发热、感染、急性心脑血管事件等应激状态。

2. 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)

该试验属于糖尿病的确诊试验。当病人空腹或餐后血糖比健康人稍高,但尚未达到糖尿病的诊断标准时,就需要通过「OGTT 试验」来确定患者有无糖尿病。


具体试验步骤是:先测空腹血糖,然后喝下含 75 g 葡萄糖的糖水,从喝第一口开始计时,半小时、1 小时、2 小时和 3 小时分别检测血糖,看看患者糖负荷后的血糖变化,以此判断是否有糖尿病。

OGTT 试验注意事项:

(1)试验前 3 天每天摄入碳水化合物不得少于 300 克,过分限制饮食可使糖耐量减低,出现假阳性;

(2)试验前几天需停用所有可能影响糖代谢的药物,如糖皮质激素、强效利尿剂等等;

(3)避免在应激状态下做糖耐量试验,因为发热、感染、手术、急性心梗、脑中风等应激状态会导致血糖升高,使结果呈假阳性;

(4)做 OGTT 的前一天晚上 10 点以后,患者需禁食(注:可适量饮水),保证空腹 8 ~ 12 小时,以获得准确的糖耐量检查数据。

不能耐受本试验者可以选择「馒头餐试验」,将含 75 g 葡萄糖的糖水换成用 100 g 面粉制作的馒头。

3. 糖化血红蛋白(HbA1c)

HbA1c 是葡萄糖与血红蛋白结合的产物,它不受一些偶然因素的影响,能够反映患者此前 2 ~ 3 个月的平均血糖水平。

长期以来,HbA1c 一直是作为评估患者长期血糖控制状况的一项重要指标,如今,它又被赋予一项新的「使命」,最新的《中国 2 型糖尿病防治指南(2020 版)》建议把 HbA1c ≥ 6.5% 纳入糖尿病的诊断依据。

注意事项:

(1)HbA1c 不是一个确切的血糖值,它代表的是糖化血红蛋白占全部血红蛋白的百分比,正常范围是 4 ~ 6%;

(2)HbA1c 反映的是一段时间内血糖的平均值,不能反映血糖波动,两个 HbA1c 一样的患者,其血糖波动可以相差很大。

4. 胰岛功能测定

本试验通过测定患者空腹及餐后各个时点(0.5 h、1 h、2 h、3 h)的胰岛素及 C 肽的分泌水平,了解患者胰岛功能的衰竭程度,协助判断糖尿病的临床分型。具体试验步骤与糖耐量试验(OGTT 试验)相同。

5. 糖尿病自身抗体检查

主要包括谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛素自身抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)等等,其中,GADA 在血中出现最早、持续时间最长,诊断价值最大。该项检查主要用于糖尿病的临床分型,1 型患者往往抗体呈阳性,2 型则否。

6. 葡萄糖在目标范围内时间(TIR)

TIR 指 24 小时葡萄糖在目标范围的时长或所占的百分比。成人糖尿病 TIR 的血糖范围一般界定为 3.9 ~ 10.0 mmol/L。作为血糖度量衡的一项新指标,TIR 可更全面反映患者的血糖波动情况和控制水平,有助于指导精细化调整血糖,还可以作为糖尿病慢性并发症的评估指标,是糖化血红蛋白的重要补充。

并发症(或合并症)相关检查

糖尿病的最大危害不是高血糖,而是由它导致的各种急、慢性并发症。因此,在确诊糖尿病之后,除了一些常规生化检查(如三大常规、肝功、肾功、血脂、电解质等等)之外,还要做并发症(或合并症)方面的筛查,这些检查主要有:

1. 尿液检查

主要包括「尿常规」和「尿微量白蛋白」。

(1)尿常规:应重点关注尿糖、尿蛋白、尿酮体、尿白细胞等指标,初步判断患者是否有尿路感染、有无肾脏病变或酮症酸中毒。

(2)尿微量白蛋白:主要是查「24 小时尿微量白蛋白定量」或随机尿的「尿白蛋白与肌酐的比值(ACR」,这项检查主要用于筛查「早期糖尿病肾病」。

糖尿病肾病通常分 5 期,在糖尿病肾病的早期(3 期),病人往往没有自觉症状,而只是表现为微量白蛋白尿,如果能在这个阶段及时发现,及早干预,病情大多可以逆转,而一旦过了这个阶段,病情将不可逆转。

2. 肝肾功能

了解患者肝肾功能有无问题,观察所用药物对肝肾有无影响,指导临床科学选药,因为有些口服降糖药在肝肾功能不全时禁忌使用。另外,我们还可以根据血肌酐值计算出肾小球滤过率(eGFR),来评估患者的肾功能。

3. 血脂、血压

高血压、脂代谢紊乱均为心脑血管疾病的重要危险因素,必须加强监测、严格控制。普通糖尿病患者要求将血压控制在 130/80 mmHg 以下,对已出现蛋白尿者,要求血压控制在 125/75 mmHg 以下。

普通糖尿病患者要求将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在 2.6 mmol/L 以下,糖尿病同时合并心脑血管疾病的患者,要求将 LDL-C 应控制在 1.8 mmol/L 以下。

4. 其他生化指标

包括血糖、电解质、血酮体、血乳酸、二氧化碳结合力、血 PH 值等等,主要用于排查糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等糖尿病急性并发症。

5. 肿瘤标志物

近年研究发现,糖尿病与肿瘤关系十分密切,糖尿病人群肝癌、胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌等肿瘤的发生风险明显高于普通人群,建议糖尿病常规查肿瘤标志物,这一点以往常被忽略。

6. 体重指数(BMI)

BMI = 体重(kg)/身高 2m2)。正常标准是 < 24。体重指数可作为每日摄入热量多少的参考依据,还可以指导临床选药。例如,超重或肥胖的糖尿病患者首选双胍类药物,消瘦的糖尿病患者首选磺脲类药物。

7. 心电图及心脏超声

心电图可以反映有无心律失常及心脏缺血,心脏超声可以发现心脏结构和心功能异常。通过这些检查,有助于及早发现病人的心血管并发症。

需要提醒的是,糖尿病人由于感觉神经受损,在发生心绞痛、急性心梗时,往往没有胸痛等典型症状,很容易被漏诊而延误诊治,因此,一定不要忽视这方面的筛查。

8. 眼科检查

了解患者有无视网膜病变、白内障、青光眼等糖尿病眼部并发症。需要提醒的是,糖尿病视网膜病变(DR)早期往往没什么症状,而若等到视力明显下降时才去检查眼底,病情往往已不是早期,错失最佳治疗时机。因此,在糖尿病确诊伊始就要检查眼底,以便早发现、早治疗。

9. 血管超声及踝肱指数(ABI)测定

下肢血管超声主要用于了解患者下肢血管病变的范围及严重程度。

ABI 代表踝动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值,正常值应大于 0.9。若小于 0.9,则表示下肢动脉血管有硬化;若小于 0.6,则表示下肢血管病变比较严重。

以上两项检查主要用于下肢血管病变的筛查与评估。

10. 神经肌电图检查

通过神经肌电图检查,可以早期发现糖尿病性周围神经病变,通过及早干预,有望使病变逆转。也可采取更简单的办法 ——「尼龙丝触觉检查」,即用 10 克的单尼龙丝刺激患者的足部,观察患者是否存在感觉异常。

注意:糖尿病周围神经病变(DPN)早期症状常不明显,而当出现麻木、痛觉、感觉减退或消失等典型症状时,病变已不是早期,因此,早期筛查非常重要。

11. 骨密度(BMD)检查

与普通人群相比,糖尿病人更容易发生骨质疏松,许多糖尿病人经常腰背疼痛、四肢无力与之不无关系。通过检查骨密度(BMD),可以了解病人有无骨量减少及骨质疏松,以便及早干预。

12. 影像学检查

(1)胸部 X 光或 CT 检查:了解病人是否同时合并肺部感染或肺结核。

(2)腹部 B 超检查:看看患者是否有脂肪肝、胆石症或其他慢性肝病。

13. 口腔疾病筛查

检查有无蛀牙、牙龈炎、牙周脓肿、牙槽骨吸收、牙齿松动脱落、口腔霉菌感染等等。

14. 抑郁症筛查

许多糖尿病患者长期饱受悲观、焦虑、抑郁等不良情绪困扰,郁郁寡欢、不能自拔。根据调查,糖尿病患者抑郁的发生率约为 10%。通过专门的心理测试,可以及早发现病人的心理问题,及时干预。

需要提醒的是,糖尿病是一种「心身疾病」,稳定的情绪和良好的心态对于血糖的平稳控制非常重要,而临床医生关注的常常是病人躯体问题,而对心理问题往往重视不够,而后者对病人的生活质量及疾病预后同样非常重要。

如何安排检查的频率

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糖尿病患者定期检查项目及频率

排版 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn

本文首发于丁香园旗下专业平台:内分泌时间

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