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治疗高血压,我的三大诀窍!

2021-12-05  _八月天_

来源: 肾病科普    作者:天津大学泰达医院   李青

治疗高血压,我的三大诀窍。

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我是肾内科医生,每天都要和高血压打交道,一是因为长期高血压会导致肾损害,二是因为各种原因的肾脏病,都会引起高血压,而高血压反过来又加速肾损害。

我国著名的肾脏病专家、上海市医学会肾脏病专业委员会主任委员、上海交通大学附属瑞金医院肾内科主任陈楠教授曾经说过:不会控制血压的肾内科医生不是一个合格的医生。

但是,和肾脏相关的高血压,都非常难控制。长期的临床工作,对难以控制的高血压,我总结了三个诀窍,那就是利尿、联合、原研药。我先介绍最近几天接诊的病例。

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病例1

第一个病例,是我一个朋友的母亲,80多岁,几年前找我看过高血压,此后血压一有波动,就直接给我打电话。

打了几次,我就找到了她血压波动的规律。除了有一次是因为降压药换成了仿制药之外,其他血压波动就是2个原因:吃的太咸,降压药减量。

一年多之前,许多降压药换成了仿制药。老人用同样的药名,同样的剂量,但血压却逐渐升高了,后来又给她换回了原研药,血压就稳定了。

滨海新区是产盐区,居民口味普遍较重,老年人味觉迟钝,吃得更咸,所以钠摄入多是老年高血压的常见原因。虽然每次提醒她,可过几个月不知不觉又吃咸了,所以每次我就让她加服氢氯噻嗪片,一周就恢复正常。

许多人总是认为长期吃药不好,所以血压一旦降到正常就减量,结果血压就反跳。服药后血压正常是药物作用下的平衡,减量或者停药,平衡被打乱,血压肯定会升高。

经过几次说教,老人随便减量的习惯改了。所以再给我打电话,我就问老人,是不是又吃咸了?老人听了嘿嘿一笑,知道自己又错了。于是再用几天利尿剂。

朋友母亲的问题,也是许多老人的共性问题。老年高血压,一定要严格限盐、规律用药,避免血压波动引发心脑血管病。

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病例2

第二个病例,是位70岁老人,20年前发现高血压,实际可能更早就有,最高200/110mmHg,用过许多降压药一直控制不好,已经发生了心梗、脑梗,心脏放过支架。

10年前发现低血钾,长期口服氯化钾片,低的时候还要去医院补钾。最近体检发现肾衰竭找到我。

我一听,高血压、低血钾,首先怀疑是原发性醛固酮增多症,就给他做了相关检查,结果就是双侧肾上腺饱满,给他加用醛固酮拮抗剂螺内酯后,3天血压就降到了正常。

他所有疾病的根本原因应该是肾上腺增生引起的醛固酮增多,醛固酮增多引起高血压和低血钾,高血压导致心脑肾损害。

高血压、低血钾是醛固酮增多症的典型特征,醛固酮拮抗剂螺内酯是特效药。如果早些年使用,也许并发症要少一些,也不用常年补钾了。

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病例3

第三个病例是网上咨询的病例:李大夫您好,我高压135低压100最开始吃了苯磺酸氨氯地平片效果不是很好,后来换成缬沙坦还是差不多,可以两种药同时一起服用吗?

我告诉他:当然可以,而且必须联合。

血压135/100mmHg已经属于2级高血压,应该联合用药,而不应该一种药不行,就换另一种药,单一用药,再好的药也可能无法控制达标。联合用药的目的,增加疗效而不增加副作用。

研究发现,即使两种降压药小剂量联合,也比用一种药加倍效果好,所以降压治疗,推荐联合用药。其中沙坦类+地平类是最佳的联合用药方案。

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介绍完这三个病例

我就说说我的诀窍

利尿

经常有原发性高血压患者找我说,他用尽了所有的好药,而且也联合使用,可血压就是降不下来。我让他减盐,并且简单一片氢氯噻嗪片,可能不出一周就把血压降了下来。

怎么会这么神奇呢?根据资料,我国是高钠摄入国家,我国居民钠摄入量普遍偏高。

世界卫生组织最新建议每日盐的摄入量不超过5g(相当于钠2g),口味普遍偏淡的江浙地区居民每日盐的摄入量为6~9g,东北地区能达到12~18g/d,而据统计,天津居民每日盐的摄入量平均为11.2g/d,至于我国主要产盐地之一滨海新区的居民,肯定更高。

就算是你自认为吃的不咸,钠的摄入也超标了。体内的钠过多,就会导致水过多,而钠水过多(钠水潴留)是引起高血压的一个主要原因。

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此外,普利类、沙坦类降压药的降压疗效和体内的钠含量有直接关系,体内的钠含量越高,这两类药的疗效越差。而使用利尿剂排钠利尿,就会增加这两类药以及其他降压药的降压效果。

有一种高血压称难治性高血压,就是3种不同的降压药(其中包括利尿剂)不能将血压控制达标,或者用4种降压药才能勉强控制血压。

许多难治性高血压是因为肾上腺增生引起的醛固酮增多症,这这种情况,增加使用醛固酮拮抗剂(过去称保钾利尿剂)螺内酯或者依普利酮,就能很好的控制血压。

即使无法确诊醛固酮增多症,根据指南,难治性高血压也可以加用醛固酮拮抗剂,也能达到非常好的降压疗效。

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联合

目前临床上使用的降压药有六类,作用机理和作用部位都不一样,有利尿的,有针对肾素系统的(比如普利类和沙坦类),有直接扩血管的(比如地平类和特拉唑嗪),有减轻心肌收缩的(比如β受体阻断剂倍他乐克等),每一类降压药各具千秋。

而高血压的发病机理非常复杂,可能涉及多因素,所以单一用药很难达到降压效果。

有些患者,吃一片药不行,就加一片,如果不好,还加量,这样做是非常错误的,疗效增加不了多少,副作用倒是明显增加了。

联合用药,既可以增加降压疗效,又不会增加副作用。所以各大高血压指南都明确推荐联合用药,即使起始治疗也可以联合用药。

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一般较常用的联合组方是,长效地平类+普利类或者沙坦类(二者只能选其一),再加上降压的基础用药利尿剂,基本上能控制难治性高血压。

当然,这只是方案之一,还有许多联合方案,比如利尿剂和沙坦类联合,可以增加沙坦类降压药的疗效,并降低其高血钾的风险;地平类和β受体阻断剂联合,可以对抗地平类药物心率快的副作用等。

一般情况下治疗前我先对病人做一个检查,根据病情和身体状况选择使用哪些药联合。总之,联合使用降压药就是取长补短,疗效1+1>2。

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原研药

这个话题比较敏感。

许多高血压患者,联合用药没毛病,但就是血压控制不好,到我这里我给他们更换药物,还是那个药名,只是把仿制药换成原研药,结果一周后血压就平稳了。这样的例子临床上不胜枚举。

原研药和仿制药,化学名一样,但商品名不同,疗效也不一样。这好比奥迪和奥拓都是汽车,但性能肯定不同。

许多患者认为,只要是药名相同,不管是原研的,还是仿制的,药效就一样。这和临床医生的认识是不一样的,一般来说,原研药的疗效会更好一些,奥迪和奥拓都是汽车,但性能还是有区别的。

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仿制药的价格肯定比原研药便宜,这包含两种情况,一是仿制药没有研发成本,价格便宜在情理之中,二是许多仿制药通过减量来降价,以厄贝沙坦为例,安博维每片150mg,而仿制药每片75mg,剂量减了一半,能不便宜吗?现代社会,从来就没有质优价廉的好事。

当然,如果血压不太高,病史也不长,可以使用仿制药。如果血压难以控制,不妨换成原研药。

以上只是个人体会,仅供参考!

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