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来源： 肾病科普 作者：天津大学泰达医院 李青
 我是肾内科医生，每天都要和高血压打交道，一是因为长期高血压会导致肾损害，二是因为各种原因的肾脏病，都会引起高血压，而高血压反过来又加速肾损害。 我国著名的肾脏病专家、上海市医学会肾脏病专业委员会主任委员、上海交通大学附属瑞金医院肾内科主任陈楠教授曾经说过：不会控制血压的肾内科医生不是一个合格的医生。 但是，和肾脏相关的高血压，都非常难控制。长期的临床工作，对难以控制的高血压，我总结了三个诀窍，那就是利尿、联合、原研药。我先介绍最近几天接诊的病例。 病例1 第一个病例，是我一个朋友的母亲，80多岁，几年前找我看过高血压，此后血压一有波动，就直接给我打电话。 打了几次，我就找到了她血压波动的规律。除了有一次是因为降压药换成了仿制药之外，其他血压波动就是2个原因：吃的太咸，降压药减量。 一年多之前，许多降压药换成了仿制药。老人用同样的药名，同样的剂量，但血压却逐渐升高了，后来又给她换回了原研药，血压就稳定了。 滨海新区是产盐区，居民口味普遍较重，老年人味觉迟钝，吃得更咸，所以钠摄入多是老年高血压的常见原因。虽然每次提醒她，可过几个月不知不觉又吃咸了，所以每次我就让她加服氢氯噻嗪片，一周就恢复正常。 许多人总是认为长期吃药不好，所以血压一旦降到正常就减量，结果血压就反跳。服药后血压正常是药物作用下的平衡，减量或者停药，平衡被打乱，血压肯定会升高。 经过几次说教，老人随便减量的习惯改了。所以再给我打电话，我就问老人，是不是又吃咸了？老人听了嘿嘿一笑，知道自己又错了。于是再用几天利尿剂。 朋友母亲的问题，也是许多老人的共性问题。老年高血压，一定要严格限盐、规律用药，避免血压波动引发心脑血管病。 病例2 第二个病例，是位70岁老人，20年前发现高血压，实际可能更早就有，最高200/110mmHg，用过许多降压药一直控制不好，已经发生了心梗、脑梗，心脏放过支架。 10年前发现低血钾，长期口服氯化钾片，低的时候还要去医院补钾。最近体检发现肾衰竭找到我。 我一听，高血压、低血钾，首先怀疑是原发性醛固酮增多症，就给他做了相关检查，结果就是双侧肾上腺饱满，给他加用醛固酮拮抗剂螺内酯后，3天血压就降到了正常。 他所有疾病的根本原因应该是肾上腺增生引起的醛固酮增多，醛固酮增多引起高血压和低血钾，高血压导致心脑肾损害。 高血压、低血钾是醛固酮增多症的典型特征，醛固酮拮抗剂螺内酯是特效药。如果早些年使用，也许并发症要少一些，也不用常年补钾了。 病例3 第三个病例是网上咨询的病例：李大夫您好，我高压135低压100最开始吃了苯磺酸氨氯地平片效果不是很好，后来换成缬沙坦还是差不多，可以两种药同时一起服用吗？ 我告诉他：当然可以，而且必须联合。 血压135/100mmHg已经属于2级高血压，应该联合用药，而不应该一种药不行，就换另一种药，单一用药，再好的药也可能无法控制达标。联合用药的目的，增加疗效而不增加副作用。 研究发现，即使两种降压药小剂量联合，也比用一种药加倍效果好，所以降压治疗，推荐联合用药。其中沙坦类+地平类是最佳的联合用药方案。 介绍完这三个病例 我就说说我的诀窍 利尿 经常有原发性高血压患者找我说，他用尽了所有的好药，而且也联合使用，可血压就是降不下来。我让他减盐，并且简单一片氢氯噻嗪片，可能不出一周就把血压降了下来。 怎么会这么神奇呢？根据资料，我国是高钠摄入国家，我国居民钠摄入量普遍偏高。 世界卫生组织最新建议每日盐的摄入量不超过5g（相当于钠2g），口味普遍偏淡的江浙地区居民每日盐的摄入量为6~9g，东北地区能达到12~18g/d，而据统计，天津居民每日盐的摄入量平均为11.2g/d，至于我国主要产盐地之一滨海新区的居民，肯定更高。 就算是你自认为吃的不咸，钠的摄入也超标了。体内的钠过多，就会导致水过多，而钠水过多（钠水潴留）是引起高血压的一个主要原因。 此外，普利类、沙坦类降压药的降压疗效和体内的钠含量有直接关系，体内的钠含量越高，这两类药的疗效越差。而使用利尿剂排钠利尿，就会增加这两类药以及其他降压药的降压效果。 有一种高血压称难治性高血压，就是3种不同的降压药（其中包括利尿剂）不能将血压控制达标，或者用4种降压药才能勉强控制血压。 许多难治性高血压是因为肾上腺增生引起的醛固酮增多症，这这种情况，增加使用醛固酮拮抗剂（过去称保钾利尿剂）螺内酯或者依普利酮，就能很好的控制血压。 即使无法确诊醛固酮增多症，根据指南，难治性高血压也可以加用醛固酮拮抗剂，也能达到非常好的降压疗效。 联合 目前临床上使用的降压药有六类，作用机理和作用部位都不一样，有利尿的，有针对肾素系统的（比如普利类和沙坦类），有直接扩血管的（比如地平类和特拉唑嗪），有减轻心肌收缩的（比如β受体阻断剂倍他乐克等），每一类降压药各具千秋。 而高血压的发病机理非常复杂，可能涉及多因素，所以单一用药很难达到降压效果。 有些患者，吃一片药不行，就加一片，如果不好，还加量，这样做是非常错误的，疗效增加不了多少，副作用倒是明显增加了。 而联合用药，既可以增加降压疗效，又不会增加副作用。所以各大高血压指南都明确推荐联合用药，即使起始治疗也可以联合用药。 一般较常用的联合组方是，长效地平类+普利类或者沙坦类（二者只能选其一），再加上降压的基础用药利尿剂，基本上能控制难治性高血压。 当然，这只是方案之一，还有许多联合方案，比如利尿剂和沙坦类联合，可以增加沙坦类降压药的疗效，并降低其高血钾的风险；地平类和β受体阻断剂联合，可以对抗地平类药物心率快的副作用等。 一般情况下治疗前我先对病人做一个检查，根据病情和身体状况选择使用哪些药联合。总之，联合使用降压药就是取长补短，疗效1+1＞2。 原研药 这个话题比较敏感。 许多高血压患者，联合用药没毛病，但就是血压控制不好，到我这里我给他们更换药物，还是那个药名，只是把仿制药换成原研药，结果一周后血压就平稳了。这样的例子临床上不胜枚举。 原研药和仿制药，化学名一样，但商品名不同，疗效也不一样。这好比奥迪和奥拓都是汽车，但性能肯定不同。 许多患者认为，只要是药名相同，不管是原研的，还是仿制的，药效就一样。这和临床医生的认识是不一样的，一般来说，原研药的疗效会更好一些，奥迪和奥拓都是汽车，但性能还是有区别的。
仿制药的价格肯定比原研药便宜，这包含两种情况，一是仿制药没有研发成本，价格便宜在情理之中，二是许多仿制药通过减量来降价，以厄贝沙坦为例，安博维每片150mg，而仿制药每片75mg，剂量减了一半，能不便宜吗？现代社会，从来就没有质优价廉的好事。 当然，如果血压不太高，病史也不长，可以使用仿制药。如果血压难以控制，不妨换成原研药。 以上只是个人体会，仅供参考！ |
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