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特异性方证:但见一证便用小柴胡汤,执简驭繁,疗效确切

2021-12-05  仁和堂老...

原创 刘振军大夫 诵明书院

编辑:小药童

写于适合散步的北京

《伤寒论》中小柴胡汤药仅7味,却是寒热并用、补泻合剂的组方典范。

本文是肖师师门弟子刘振军大夫的课程分享:小柴胡汤治外感发热。抓主症,往来寒热,但见一症便是,运用特异性方证——小柴胡汤证,疗效确切!

▍全文共2829字预计阅读时间:8分钟

小柴胡汤治外感发热

作者/刘振军 编辑:小药童

—1—

小柴胡汤应用

01

小柴胡汤适应证

1、主症:往来寒热,胸胁苦满,神情默默,不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,苔白,脉弦或脉弦细。

2、或然症:胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳,或经水适来适断、塞热有时如疟状。

3、辅助症:耳聋,目赤,颈项强。

02

少阳病的病机

邪犯少阳,胆气内郁,胆火上炎,枢机不利。

03

小柴胡汤临床应用广泛:

1、发热性疾病 如症见往来寒热。

2、消化系统疾病,症见心烦喜呕,不欲饮食。

3、精神神经系统疾病:癔症,抑郁症,心血管神经症,更年期综合征等。

4、肝胆疾病及少阳经脉循行部位疾病,见口苦,咽干,目眩,胸胁苦闷等。

5 、定时发作或周期性发作的疾病:如过敏性疾病。

6、临床中主诉较多的疑难杂症。

04

临床中怎么运用小柴胡汤呢?

【A】抓主症:如果患者发热,我们就要抓发热的主要特征。

1、往来寒热 2、定时发热或休作有时 3、 呕而发热 4、正虚发热。

【B】师父说过:要结合患者体质状况、疾病轻重考虑。如正气不足的老年人,幼儿,妇女经期,孕产妇,大病,久病等。

【C】根据患者气血、阴阳、虚实情况,合用他方。

【D】疑难病或难治病,经过多方思考,要多从少阳三焦入手,因少阳是表里之枢、阴阳之枢,选用或合用柴胡剂。

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—2—

小柴胡汤在内科难治疾病过程中

治疗发热验案之一
张王氏,女,87岁,2019年5月8日入院。既往脑梗、高血压病史10年,右髋关节强直病史20余年。此次因“咳嗽、咳黄痰、喘促7天”入院。

现症见:咳嗽,咳黄痰,喘促,端坐呼吸,口干口渴,纳差,双下肢轻度水肿。

T37.6 P127次/分R23次/分Bp160/80mmHg,双肺闻及干湿啰音。肺CT:双肺炎性病变,左肺实变影,肺气肿,左侧胸腔积液。心电:窦性心动过速。

入院诊断:西医诊断:肺心病心衰,胸腔积液,肺占位待除外。经过抗炎,平喘,强心,利尿,改善呼吸,激素,雾化吸入等治疗,疗效不佳。后静点心活素,甘露醇,白蛋白26天,硝普钠10天,咳嗽,咳痰好转,心悸,喘促,双下肢中度水肿。

反复复查肺CT胸水无改善,较入院时多,达不到抽胸水标准。期间多次建议家属去上级医院诊治,遭到家属拒绝。

因是我的老患者,我向家属建议减少用药组数,控制液体入量,口服中药汤剂治疗,家属患者均同意。此时患者舌红无苔,动则喘促加剧,脉弦滑数。

辨证:气阴两虚,饮停胸胁。治法:益气养阴,利水安神。

生脉饮为主方组药。

处方

麦冬20g 茯苓60g 芦根50g 茅根30g

枣仁30g 知母15g 黄芪30g 鳖甲20g

熟地20g 生龙牡各50g 五味子10g

柏子仁30g 山茱萸80g 琥珀5g

红参10g 后来药局无货,用西洋参10g代替

冲服。

14剂后症状明显好转,每天三餐三碗米粥,三个鸡蛋,每餐半个馒头。

2019年06月12日14时29分,家属因天热开窗户通风后,患者感觉怕冷,后发热,体温38.7摄氏度,给予安痛定4ml肌注,退热帖外敷,后用地塞米松10mg静点,热退。

同时结合患者血细胞分析,白细胞高,肺CT:同前无变化,给予静点头孢哌酮钠。

6月13日14时31分,患者再次发热,一阵冷一阵热,体温38.5摄氏度,当班医生给予安痛定4ml,肌注,物理降温,烧未退,嘱护士准备静点痰热清,恰好我来值夜班,嘱不点寒凉药,晚上20:18分静点地米后热退。

6月14日,我决定用中药退热,分析患者病情:患者外感发热,几乎是定时发作,先冷后热,一阵冷一阵热,辨症状特征符合《伤寒论》:第96条往来寒热;定时发热符合第97条:休作有时;高龄患者,发病至今已40天,发热2日,符合:血弱气尽,腠理开,邪气因入。

患者素有一侧胸腔积液至今未消,复感风寒,符合邪气因入,与正气相搏,结于胁下。从而正邪分争,往来寒热,休作有时。患者舌红无苔,脉弦滑。精确锁定小柴胡汤症。

方用小柴胡汤合青蒿鳖甲汤加减。

处方

北柴胡40g 黄芩20g 玉竹20g 薄荷15g

天花粉20g 沙参20g 栀子20g 知母20g

白茅根30g 芦根30g 党参20g 青蒿20g

醋鳖甲20g 地骨皮20g 丹皮20g 熟地20g

3剂,冲服,颗粒剂量。

嘱:午间中药取回即冲服,如发热体温不超过38.5摄氏度,不要找医生处置,防止用炎琥宁,痰热清等清热解毒药。

必要时缩短服药时间,一日2剂。

6月15日查房,问:昨天体温升高多少哇?患者女儿回答:服药后一直到现在都没有发烧。

后面2天,烧也末起,我怕发热反复,又开3剂。后来直到出院,未在发热。以后用生麦饮,黄芪建中汤加西洋参,滋阴利尿善后,停一切静点药物,直到8月5日出院。出院时胸水未减,一个月后复查肺CT,极少量胸水。患者生活自理。

问题:一剂已效,为什么还连续服药呢?

首先,小柴胡汤是退热良方,药症相符,效不更方,巩固药效,防死灰复燃,余邪未尽,除恶要务尽,但也要防矫枉过正。

其次,患者阴虚重,柴胡量又那么大量,前人又认为柴胡有升无降,劫肝阴,不怕药后更伤阴吗?方中针对阴虚,药选玉竹,沙参,鳖甲等可防。

实际柴胡是具有升降两性的,非独只升不降。

依据是伤寒论中用柴胡治呕:心烦喜呕;呕而发热;不大便而呕,均用小柴胡汤治疗。章次公经验:柴胡用量30g以上具有泻下作用,推陈致新。

柴胡性味苦平,有升有降,绝非大升大散和劫阴之品。柴胡劫肝阴,有待商讨。

再次,从组方角度看,师父说:小柴胡汤最主要药物是柴胡,黄芩,党参。柴胡配黄芩,退热疗效可靠,尤其是针对往来寒热,或呕而发热的类型。是特异性方症中的特效药。人参扶正,针对血弱气尽而设。

三药配伍,使邪气出表,身濈然汗出而解,具有和解少阳,疏利三焦,调运升降,宣通内外,运行气血的功效。

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—3—

本案讨论

1 抓住症,往来寒热,但见一症便是,执简驭繁 。运用特异性方证——小柴胡汤证,疗效肯定。

2 但见一症便是有往来寒热;呕而发热;胸胁苦闷;热入血室,寒热如疟状;伤寒脉弦细。

3 柴胡体质患者体形多偏瘦。

4 主治病位以胸胁为主,可沿少阳经脉上下拓展,离位不离经。临床以肝胆,胰腺,肺,乳腺,头颈两侧,少腹部,腹股沟等,可称为广义胸胁。如治疗甲状腺,偏头痛等。

5 不论外感发热,不名原因发热,内伤发热,符合往来寒热,或符合休作有时的如师父所说的阵发性、周期性发作的其它疾病也可以考虑使用小柴胡汤。

6 本例思路:老年,阴虚,外感往来寒热,定时发热,饮停胸胁,故选用小柴胡汤。

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