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我写科普本意是给我自己的病人看的，专业性和深度绝对不是一般人有兴趣了解的。 但是如果家里或者肚子里有个超声上写着“肾积水”或者“肾盂分离”或者”输尿管扩张“的孩子，我相信孩子的父母绝对是有动力来细细反复阅读的，也一定能从中受益。我也乐意把这些孩子的父母培养成专家，明白孩子正在和将要经历的挑战，然后我们携手一起走过这段会充满各种焦虑的日子。 超声通常看肾还是很准的，但对于输尿管就未必了，这不但因为正常输尿管的细小，而且中下段往往在肠管的后面，肠子里面的气体会遮挡超声波透过，所以常常可以见到超声报告上“输尿管中下段显示不清”，“显示不清”是比“未见异常”更为客观的描述。但是如果超声上能看到输尿管全程扩张的时候，常常说明输尿管真的是很扩张了。 遇到超声报告上既有“肾积水”的同时又有“输尿管全程扩张”的时候，就一定要重视了，尽管有时候肾积水看起来并不是特别严重。 就像“肾积水”本身不是单独一种疾病一样，“肾积水并输尿管扩张”也不是单独一种疾病。 为了问题简单化，本文撇开与输尿管囊肿、输尿管异位开口、后尿道瓣膜等有关情况，也撇开膀胱、尿道问题。 今天只谈排除了上面问题的：一侧的肾积水伴输尿管全程扩张。就像下面这张MR所示: 上图：左肾积水和左侧输尿管全程扩张。 看不懂MR片没有关系，看下面这张示意图： 上图：左肾积水、左输尿管全程扩张的示意图。 仅有一侧的肾积水伴输尿管全程扩张，那请问，您觉得会是哪里出了问题？ 答案肯定是输尿管末端（输尿管与膀胱连接的地方）出现了问题。 正确！但不完整。到底是什么问题？这依然不是一个简单的问题！ 我会考虑四种情况： 1、膀胱输尿管反流（单向阀门出故障），膀胱内的尿液会返回输尿管。 2、输尿管膀胱连接处（也就是输尿管末端）梗阻（阀门窄了），输尿管的尿液很难进入膀胱。 3、输尿管膀胱连接处既有反流又有梗阻。 4、输尿管膀胱连接处既未见反流又未见梗阻，但就是有一侧的肾积水和输尿管的扩张（阀门看不出问题，但管子都扩大了），找不到原因，这种情况被称为原发性巨输尿管。 医学思维就是要这么严密，所以，欢迎优秀学生报考医学院校！ 检查、检查、检查。有时候病人会不理解，CT都做了，为什么还要做检查而不赶快给我做手术？！ 这其实是一个信任的问题，医生和病人本是战友，共同的敌人是疾病，请您一定要相信医生所站的专业高度，比您看得远。无端的猜疑，只会增加彼此的戒心。 无信任，不看病！ 膀胱造影检查，造影剂通过尿管进入膀胱，膀胱白色球状，见下图： 上图：没有膀胱输尿管反流，尿道也没有梗阻。 好了，就只需考虑输尿管末端梗阻或者原发性巨输尿管了。 接下来膀胱镜检查（需要麻醉和进手术室），术中可见：尿道无瓣膜，双侧输尿管开口无扩大（见下图），试图向左侧输尿管逆行插管时不能进入，证实输尿管末端狭窄，也排除了巨输尿管。 上图：膀胱镜下输尿管开口外观
这种输尿管末端梗阻可以发生在一侧，也完全可以发生在两侧。 治疗上就是切除狭窄段，根据情况裁剪输尿管（对过于扩张的输尿管），然后将输尿管缝回到膀胱。这个“缝回”是有讲究的，必须将输尿管经过膀胱粘膜下方一段，然后再进入膀胱，才可以避免膀胱输尿管反流（也就是要有抗反流的功能），这种手术就叫做输尿管再植，过于扩张的输尿管还需要“裁剪”。 不好理解吗？看下面三张图（经典的开放的经膀胱内的输尿管再植手术，图片来源：uronotes2012.blogspot.com/）： 上图：手术的切口，根据情况也可以偏左或者偏右 上图：打开膀胱，游离右侧输尿管（吊橡皮筋缝黑线的那个管），钳子在粘膜下分离一个隧道。 上图：将右侧输尿管经粘膜下隧道缝到左侧 上面就是经典的经膀胱内的输尿管再植手术的示意图（看起来好简单，但事情做起来往往都比看起来要复杂，年龄越小越难做）。 还有一种开放的方法就是经膀胱外的输尿管再植术，腹壁切口和上面的一样，但膀胱不用切开大口，示意图如下：（请别说难看，要知道，这是我画的最好的那张了） 上图：经膀胱外的输尿管再植术。手术的原理是一样的，都是要有一段输尿管经过膀胱粘膜下隧道。 本人更倾向于做经膀胱外输尿管再植术。我的经验是，相比于经膀胱内的手术，经膀胱外的手术，术后出血更少，恢复会更快。 对于年龄稍大一些的孩子。近年我已开展了气膀胱腔镜下输尿管再植术。 上图：气膀胱手术的示意图 在下腹部做三个小切口，向膀胱内注二氧化碳气体，使膀胱胀大，这就是“气膀胱”，然后将镜头和两把操作钳伸入膀胱内，然后按前面说的经膀胱内的输尿管再植的方法，完成手术。 手术避免了腹壁的较大切口，也避免了膀胱的较大切口，所以书中术后的出血也会很少，而恢复更快。 因为操作需要在小儿狭小的膀胱内（而不是腹腔内）完成，所以需要比腹腔镜手术更加熟练的腔镜操作技术。更美观的结果也可能伴随着更多的风险。 上图：气膀胱手术后 有爱动脑子的朋友会问：你只是切了狭窄段，做了抗反流的新吻合，可是上面的肾还是有积水啊？！输尿管还是有扩张啊？！ 没错！手术就只能做到这一步了，狭窄去除了，道路通畅了，上面的肾积水和输尿管扩张自然会改善。 再次强调，外科医生所能做的就是“疏通渠道”，不是消灭积水，积水不继续加重，就是好了。绝不是没有医学知识的人想象的那样“把积水抽干净就好了”。 输尿管再植术除用于输尿管膀胱连接处梗阻，也用于膀胱输尿管反流，还同样可以应用于既有反流又有梗阻，以及原发性巨输尿管等。而且若是两侧病变，可以同时进行两侧手术。 我这里仅以一侧病变为例，事实上，也都会同时发生在两侧，也可以同时进行两侧输尿管再植手术。 还有些朋友会问：既然这个输尿管再植手术可以应用于上面所有四种情况，那为什么还要费时费力的去鉴别？ 有点道理啊，但是！不同情况下，手术的时机和很多细节会有所不同。一定要进行鉴别的。 茴香豆的茴字有不止四种写法，输尿管再植术也有很多种做法，医生选择手术方式时，会考虑患儿的年龄、自己的经验、输尿管扩张的程度、膀胱尿道的状况等等具体情况，相信专科医生比道听途说靠谱。 简单到最后，还是要复杂回去。既有肾积水，又有输尿管全程扩张时，除了上面输尿管末端的四种情况外，还要考虑排除膀胱和尿道问题、输尿管异位开口、以及输尿管囊肿等情况。 |
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