【原】专家共识：中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）（四）

新用户9297xop8 2021-12-06

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我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。随着老年手术日趋增多，有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。由于老年患者衰老（aging）、共病（同时患２种以上慢性病，multiplechronic conditions，MCC）、衰弱（frailty）等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围手术期风险、减少并发症、维护术后功能状态，成为重点关注的问题。

第二部分 1.术中管理

五、术中循环管理

1.基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理：

如果患者术中无发热或者高代谢等氧需增加的因素，则影响老年患者术中氧供需平衡的主要因素为氧供。

如果患者肺功能正常，SaO2为100%，此时决定术中氧供的主要因素为心输出量与Hb含量；

如果术中患者无显著的出血事件发生，则氧供主要决定因素为心输出量，而影响心输出量的因素为心脏前负荷、心肌收缩功能和心率；

如果患者术前心脏收缩功能正常，则影响心输出量的主要因素为心脏前负荷（有效循环血容量）和心率。

因此，在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、Hb含量、心脏前负荷、心率、心脏收缩功能以及氧需方面进行全面分析。

需注意老年患者即使氧供正常，一些高危脏器的氧供需平衡仍有其特殊性，随着年龄增加以及并存的心脑肾及外周血管疾病，脏器氧供对灌注压力（血压）依赖性增强，因此还需要对全身的血流动力学指标进行调控，以满足高危脏器功能保护的要求。

【推荐意见】术中应从肺功能、Hb含量、心脏前负荷、心率、心脏收缩功能以及氧需方面进行全面分析，维持全身氧供需平衡；同时注意维持脏器的灌注压力（血压）。

2.基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理：

对于脆弱心功能的老年患者，如合并冠心病，除维持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要优化血流动力学指标，以确保心脏处于最佳工作效率，即维持较慢心率（基线心率±20%）以及适当心肌灌注压力（适当血压以及适当的心室前负荷）。

在术中出现心肌缺血时，需要通过分析原因逆转不稳定的血流动力学状态，盲目给予扩张冠状动脉药物可能使心肌氧供需平衡恶化。
对于脆弱脑功能的老年患者，如合并脑卒中以及TIA 等病史，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平至120%范围，以防止潜在围手术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗死的发生，维持血压可选用去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素等缩血管药物。
对于脆弱肾功能的老年患者，如合并肾功能不全或者术前接受肾透析治疗，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持血压在术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体溶液，维持血流动力学稳定。
对于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少数患者很可能在此基础上合并肝肾或肝肺综合征，此类患者由于多重原因致全身血容量增加、全身血管张力下降、肺水增加，并呈现全身高氧供、低氧耗状态，全身麻醉下该状态会进一步恶化，并易导致顽固性低血压出现，而低血压对于肾功能易造成进一步损伤，并导致过度输液的风险加重肺水蓄积。因此，预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压性肾损伤以及过度输液对肺的影响至关重要。

如合并黄疸，心血管系统肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性降低，可导致动静脉血管张力在全麻状态下丧失，心脏收缩功能受损。预防性给予缩血管药物，甚至正性肌力药物支持有助于防范围手术期低血压发生以及过度液体输注的风险；由于此类患者肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性降低，为预防全麻下低血压发生所需要的缩血管药物输注剂量远超出正常剂量范围，如果采用去甲肾上腺素仍然难于纠正低血压，可以辅助给予血管加压素。

【推荐意见】对于脆弱心功能的老年患者，围手术期心率应维持在基线心率±20%，并维持适当心肌灌注压力；对于脆弱脑功能的老年患者，维持血压在平静状态血压的基线水平至120%范围；对于脆弱肾功能的老年患者，严格控制液体输入量，并维持血流动力学稳定；对于脆弱肝功能的老年患者，可预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压。

3.术中血管活性药物的选择与应用：

术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物包括缩血管药物，如去氧肾上腺素、甲氧明或者去甲肾上腺素；
血管扩张药，如尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油等；
或者短效β1受体阻滞剂，如艾司洛尔等；
对于术前伴存心脏收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、左西蒙旦等，通过功能性血流动力学监测和（或）TTE/TEE指导合理的血管活性药物使用。

【推荐意见】根据患者具体情况个体化选择血管活性药物，可通过功能性血流动力学监测和（或）TTE/TEE监测指导血管活性药物使用。

4.术中常见心律失常病因分析与处理：

老年患者术中常见心律失常为心动过速、室性早搏、房颤等。心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有关，对上述原因需鉴别与排除。在排除上述原因后可给予艾司洛尔试验性治疗。

对于除外心房血栓后的新发快速房颤，出现严重心动过速且合并严重低血压时，可以考虑同步电复律治疗。
术中出现室性早搏的老年患者，多与心肌氧供需失衡致心肌缺血发生有关，需要排除引起心肌缺血的各种原因，以重新优化血流动力学指标逆转不利的心肌氧供需平衡指标；对于心肌氧供需平衡指标优化后，仍然存在室性早搏的患者，可考虑经静脉给予利多卡因1.5~2.0 mg/kg，如果仍然无效，可以考虑静脉给予胺碘酮负荷剂量150 mg，输注时间超过15 min，随后持续输注胺碘酮0.5~1.0 mg/min，直至室性早搏消失。
对于术前合并肥厚性心肌病的患者，特别是肥厚性梗阻型心肌病的患者，术中低血压以及并发的心律失常可能与过强的心脏收缩有关；逆转此类心律失常和低血压，可在排除麻醉镇痛过浅、二氧化碳蓄积、缺氧等因素后，给予连续输注β受体阻滞剂处理或者联合给予去氧肾上腺素治疗；同时应注意避免容量不足。
术中急性房颤发生率较低，但术前为慢性房颤的老年手术患者在逐渐增加，此类患者术中很容易由慢性房颤转化为急性房颤。出现急性房颤后，应该寻找导致快速房颤的病因，如有无缺氧、二氧化碳蓄积、麻醉过浅、电解质异常、输液过度、镇痛不足等导致左心房压力过高等因素。在除外病理性因素后，可以给予艾司洛尔或者胺碘酮治疗。如果快速房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗。

【推荐意见】术中出现室性早搏，首先应优化血流动力学指标以逆转心肌氧供需失衡，如不能改善可依序考虑静脉给予利多卡因、胺碘酮等药物治疗。合并肥厚性心肌病的患者出现心律失常和低血压，应排除病理性因素后，给予β受体阻滞剂处理或者联合去氧肾上腺素治疗。术中发生急性房颤，除外病理性因素后，可以给予艾司洛尔或者胺碘酮治疗，如合并严重低血压，可以考虑同步电复律治疗。

5.术中血压压管理：

目前证据显示，对于术后重要脏器功能不全风险增加的老年患者，更加严格的术中血压控制（收缩压控制在术前平静血压±10%内）能减少术后重要脏器功能障碍。
或根据术前血压状态采用个体化的血压控制目标对预后可能有益。根据患者基础情况制定个性化的血压管理策略，基础血压是指患者术前1 d在没有应激、疼痛且清醒状态下（或轻度镇静）、平卧下进行多次血压测量的平均值。
建议将术中血压维持在基础血压值的 90%~110%，平均动脉压（MAP）保持在 65~95 mmHg。较高基础血压非心脏手术患者，其目标是将血压保持在基础值的 80%~110%，且收缩压（SBP）低于 160 mmHg。
总体而言，较低的血压会导致更差的预后，当术中血压维持在接近患者基线水平时，可能对患者预后改善更有益。术前基线血压多为无创袖带血压，而术中监测常采用有创动脉血压，由于两种测定方法的敏感性不同，术中应采用无创袖带血压进行校对，基于术中袖带血压设定动脉血压的目标范围，避免低血压发生。