  “每一天麻醉医生，超负荷工作，就像在风暴里，拉着一条生与死的风筝线，我不断提醒自己，再累也要清醒”···· 可能有人看过这部剧，《麻醉风暴》是当今麻醉医生的真实写照。 每周二分享《麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考》 每周一个病例，欢迎大家群内讨论 吸毒是当今全球性公害。近年来，我国毒品吸食者数量仍在持续上升，大概每100人中就有一个吸毒者。 吸毒患者的麻醉，你遇到过吗？随着社会上吸毒人员数量的不断上升，需要手术治疗的吸毒患者也会增加，作为一名麻醉医生，你不得不对此有所熟悉和准备。 吸毒者除了神经系统的结构和功能发生改变外，心血管系统、内分泌系统、免疫系统等也可发生很大的变化，因此对于吸毒者行择期 或急诊麻醉时，麻醉医生需要对其复杂性引起高度重视，不然很容易出现各种意外情况和纠纷。 曹某疑似吸毒后产生幻觉，送至戒毒中心，途中曹某咬伤民警，将其左手食指末节部分咬断并吞入腹中，后公安局将曹某紧急送至医院。公安局向医院提出手术取出断指的要求。 当日19:45在静脉麻醉内下内镜取异物术，当晚19:50-20:00患者突发呼吸停止。20:10行气管插管，20:12心电图一条直线。 尸体解剖鉴定：曹某患有冠状动脉粥样性心脏病的基础上，在甲基苯丙胺、外伤并失血及静脉麻醉的共同作用下引起急性呼吸、循环功能衰竭而死。 曹某家属认为公安局强行将其送进医院行内镜取异物术，造成身体严重受损。医院在其身体极其虚弱和不稳定状况下，未对曹某进行任何术前检查，也未采取心电监护和抢救措施，强行手术，术后采用会抑制呼吸的药物，导致曹某术后突发呼吸暂停死亡。 1.一审判决及主要依据 常州鉴定意见：医院对曹某的诊疗过程存在一定的过错行为，该过错行为与曹某死亡后果之间存在一定的因果关系，医方过错在后果中原因力大小为轻微因素。 家属不满意，向江苏省医学会提出鉴定。 江苏省医学会医疗损害鉴定书： 1.曹某长期吸毒病史，麻醉医生应预见心跳骤停高度可能，存在过错。没有麻醉记录单，围术期监测呼吸循环的记录，发生情况未及时发现和处理； 2.缺少胃镜知情同意和胃镜操作记录； 3.呼吸暂停记载不清，无记录。 判决：医院对死亡承担50%赔偿 2.二审判决及主要依据 医院不服，上诉 法院认为1.曹某的死亡是多种因素共同作用导致，但并不意味各种因素所一起作用是均等的，医方的过错与患者死亡存在一定的因果关系。 驳回上诉，维持原判  To cure sometimes, To relieve often, To comfort always. ---------E.L.Trudeau 德鲁多医生 1.吸毒患者的麻醉药谨慎对待 医院后续的医疗行为确实存在很大的缺陷，主要体现在四个方面
天王迈克尔杰克逊死于丙泊酚及长期药物滥用，丙泊酚只是压死骆驼的最后一根稻草。 2.吸毒患者的麻醉药严守规范 医疗机构要权衡利弊，在不能保证手术操作安全的前提下，不能一味顺从公安机关的请求。 医疗机构及执业医师要以确保什么安全为第一责任，特别是对于麻醉医生而言，要严格遵守医疗操作常规，尽快完善必要的术前检查和准备，选择合适的麻醉方式、严密术中监测和管理、术后进行仔细的观察和复苏。当然，详尽规范的麻醉文书记载自然是规避风险所必不可少的。 吸毒患者不会主动告知吸毒史，甚至还会刻意隐瞒。但只要仔细观察，往往能发现一些症状或迹象，如打哈欠、流泪、头晕、皮肤瘙痒，四肢浅静脉、上臂三角肌皮肤、腹股沟部位等留存反复注射的痕迹。 对于承认有吸毒史的患者，应重点询问吸毒时间、吸毒方式、毒品种类及频率，尤其是近期内毒品的使用情况，以便选择适宜的麻醉方法、麻醉药物种类、剂量等。 对大量长期吸毒者要注意心、肝、肾功能情况，完善术前的检验检查，做出详细的评估。 3.吸毒患者的麻醉要深入研究 目前的研究很少，主要分为三方面重点内容 1.吸毒患者的机体功能变化及对麻醉耐受性的影响。 应对其麻醉及手术耐受性进行量化的评估研究，或出台详细的临床指南。 2.吸毒患者对全麻药物的敏感性变化。 机体对阿片类药物产生耐受和交叉耐受性，对疼痛的敏感性增加，导致术中使用正常剂量的镇静镇痛药可能无效，麻醉用药量明显增加，而且可能麻醉效果不满意，但风险却明显增加。 目前，很多瘾君子多混合使用多种毒品，加上毒品掺杂成分的复杂性，毒性之间可能相互作用产生“协同效应”，混合型毒品的中枢作用对全麻药的影响会显得极其复杂，所需的全麻药剂量难以预测，需要在术中监测来进行个体化剂量调控。 3.围术期戒断症状的防控。 术中、术后能有效控制戒断症状，如焦虑、流泪、出汗、呼吸道分泌物增加、呼吸加深、脉搏加快、躁动等。 若麻醉效果欠佳，极易出现戒断，出现难以控制的躁动和挣扎，让手术麻醉医生十分被动。  对于麻醉医生而言，从术前访视、知情同意书的签署、麻醉实施到术后镇痛、术后随访每一步都必须认真严格按医疗常规实施诊疗，同时不断提高自己的专业技术水平，丰富麻醉实践经验，则是避免医疗风险或增强承受力的技术保证。 |
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