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膀胱截石位手术致神经损伤1例 【病例介绍】 患者，女性22岁，体重45kg。因先天性阴道闭锁拟行阴道成形术。术前无心肺疾病，实验室检查均正常。既往无腰腿疼痛及下肢运动感觉障碍的病史。麻醉方式：连续硬膜外麻醉，经穿刺，向骶尾部置管3.5cm，穿刺过程顺利，穿刺中无异感，置管顺利，无出血。试验剂量2%利多卡因溶液5ml，5分钟以后出现麻醉平面（L1-S5），生命体征稳定，患者无其他不适，追加2%利多卡因溶液10ml，麻醉效果满意。膀胱截石位下行阴道成形术，手术历时35多分钟，截石位时间50多分钟。术后2小时病人自述左小腿无力，无感觉，而右腿感觉运动正常。查体：左小腿膝关节以下感觉运动全失，腓肠肌和胫前肌肌力为零。左下肢踝反射消失，膝反射正常，但床边肌电图未见异常。神经内科专家会诊认为是腘窝部胫神经、腓总神经损伤，建议用神经营养药物治疗及理疗功能锻炼。为确诊，患者要求做MRI，MRI提示椎管内未见异常。术后第三天，患者双下肢散在出血点，一周后消失。术后第八天患者出院继续应用神经营养药物治疗及理疗功能锻炼。麻醉医生与患者保持电话联系和随访。3个月后患者左小腿恢复运动，一切正常。 【讨论分析思考题】 1. 如何诊断硬膜外麻醉后神经损伤的并发症？ 2. 患者相关神经损伤的原因是什么？ 3. 患者给我们的经验和教训是什么？ 【临床思维要点】 1. 围手术期周围神经损伤的常见原因、诊断与鉴别诊断。 2. 重视硬膜外麻醉期间神经损伤的危险因素。 3. 膀胱截石位手术时要注意预防相应的并发症。 【参考答案】 1. 硬膜外麻醉后发生严重神经并发症的原因有穿刺损伤、药物化学性损伤、机械性压迫（硬膜外血肿或脓肿）及脊髓血管病变、感染。 药物化学性损伤应该是双下肢而不应该仅限于一侧，此病人可以排除。 硬膜外血肿压迫或脓肿：MRI提示椎管内未见异常，可以排除。 脊髓前动脉综合征：应是以运动障碍为主，而此病人同时有感觉障碍，不支持。 穿刺损伤：穿刺部位，成人此部位马尾神经漂浮于脑脊液中，其较易活动，穿刺针不易伤及。脊神经离开硬膜到椎间孔处较为固定，当进针方向偏外侧时，可损伤神经根，但即使损伤也只能出现1-2根神经根症状。麻醉不可能伤及4根神经根。 神经根损伤：硬膜外麻醉均在背部进行，脊神经根损伤主要在后根。临床表现主要是根痛，而此病人如4个神经根损伤而无一点根痛，不支持。神经根完全断裂以后可能不会有根痛，但如果这么多的神经根断裂而没有修复，在短时间内要恢复功能很困难。从病人的预后看也不支持。 L3-5，S1除了组成坐骨神经还参与闭孔神经、股神经（L2，3）、臀上神经（L3-5，S1）及臀下神经（L4，5、S1）的组成。此病人除了坐骨神经损伤以外其他所有和L3-5，有关系的神经均未损伤不能解释。 我们认为损伤的部位是腘窝部腓总神经，不是硬膜外麻醉的并发症。 2. 损伤的原因，估计是膀胱截石位小腿外侧受托镫压迫损及腓总神经，腿部束缚过紧致腘窝部过分牵拉所致。 3. 膀胱截石位对腘窝部牵拉及对小腿外侧的压迫可能造成对下肢神经的损伤，尤其是在麻醉情况下病人感觉运动被阻滞无法叙述神经受压时的异常感觉，往往发现时神经损伤已不可避免。膀胱截石位手术时要注意：腘窝部不要过分绷紧；束缚带不要过紧；同时腿部尽量垫软一些，减少压迫；随时提醒手术医生不要在病人腿上加压；尽量减少截石位时间。 1 END 1 |
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