【原】医学美图必收贴|你们所说的“搭桥”，到底是搭的什么桥？

有时候闲聊会问你们说的“搭桥”

搭的什么什么桥？这个桥!

如有侵权请联系删除！

简述：体外循环冠状动脉旁路移植术

编辑：猫

缺血性心脏病仍然是发达国家的主要死因。然而，由于预防策略的改进和更好的药物治疗，心血管疾病的死亡发生率继续下降。冠状动脉旁路移植术 (CABG) 的发展仍然是医学上最伟大的外科成就之一。自本书上一版以来，CABG 在美国的使用发生了重大变化。对全国住院患者样本的审查显示，美国的 CABG 手术数量从 2003 年的 337 400 次下降到 2012 年的 202 900 次，下降了 40%。冠心病介入治疗（经皮腔内冠状动脉成形术；PTCA）的比例也自2004年以来呈下降趋势，年下降速度为2.5%。CABG 和 PTCA 利用率降低的解释包括更积极地降低风险因素，包括降低吸烟率和增加他汀类药物和抗血小板药物的使用。尽管与过去几十年相比，CABG 的实施频率较低，并且在风险较高的患者中进行，但 CABG 将继续成为心胸外科手术实践的常规部分。冠状动脉搭桥 (CAB) 的手术结果受到患者、国家和州监管机构、保险公司和医院管理人员的密切关注。国家标准在 CABG 的性能上几乎没有错误的余地。许多州报告个别外科医生的风险调整结果，风险规避可能是善意透明度的意外结果。

历史

在过去的 70 年里，已经开发出多种外科手术来治疗阻塞性冠状动脉疾病 (CAD) 的症状。1 心肌血运重建始于 1900 年代初的心外手术，例如去交感神经支配和甲状腺消融术。Beck 和其他人最初的尝试是摩擦暴露的心包表面，以诱导心外膜和壁层心包之间的炎性粘连和新生血管形成。60 多年前，Vineberg 开发了一项手术，将横断的内乳动脉(IMA) 植入心肌。在 1950 年代末和 1960 年代初，进行了一些直接冠状动脉内膜切除术的尝试。谁执行了第一个 CAB 的问题是一个激烈争论的主题，几十年后才报道了第一次此类操作的说法。1960 年，Goetz 使用右 IMA 和右冠状动脉进行了第一次有充分记录的 CAB 手术，使用金属管将两者连接起来。然而，CABG 在 1960 年代后期沿着两条平行路径开始，包括绕过冠状动脉阻塞使用 IMA 作为旁路导管或从腿部反向移植大隐静脉。每种方法都有早期的支持者，但在 1970 年代，使用大隐静脉移植物成为大多数心脏外科医生的主要方法。这种偏好是基于对较大且技术要求较低的隐静脉移植物的易用性的感知。大隐静脉可用于移植任何冠状动脉部位，包括心脏侧壁和下壁上的动脉。然而，IMA 移植物，尤其是带蒂移植物，仅限于冠状动脉前部和近端部位。
尽管许多最早的 CABG 手术仅限于一两个远端冠状动脉目标，但随着该手术的普及和有效性的提高，多动脉移植越来越频繁地进行。到 1970 年代后期，即直接 CABG 开始仅 10 年后，除了左前降支和右冠状动脉近端之外，大多数患者接受了多个旁路移植术，并在右侧远端和回旋支系统进行了吻合。IMA 移植物的一些早期支持者坚持使用该导管作为左冠状动脉前降支 (LAD) 的带蒂移植物。
到 1980 年代中期，随着 CABG 在世界范围内越来越频繁地进行，并且从早期搭桥接受者那里获得了 10 到 15 年的随访经验，得出了两个极其重要的观察结果。许多最早接受旁路移植术的患者在手术后 5-10 年复发，心绞痛复发，症状与导致他们初次进行旁路手术的最初主诉相似甚至更糟。在重复导管插入术中，许多人被发现在他们的本地动脉粥样硬化有明显的进展冠状动脉，更令人担忧的是，在原始手术中使用的静脉移植物中出现了严重的阻塞性动脉粥样硬化。第二个出乎意料的观察结果是，在之前进行过 IMA 旁路移植术的患者中，很少遇到移植物动脉粥样硬化和移植物过早闭塞。这一观察结果甚至适用于伴随大隐静脉移植物严重疾病和/或阻塞的患者。
这些发现导致了 1980 年代中后期 CABG 方法的改变，这导致了当前 CAB 手术的标准方法。如今，大多数接受 CABG 手术的患者都会在 LAD 上接受带蒂左侧 IMA (LIMA) 移植物。其他所需的旁路是使用反向大隐静脉移植物构建的，并具有近端主动脉吻合。LIMA 加上两个或多个大隐静脉移植物的这种组合可以被描述为今天仍然有多个冠状动脉旁路移植术的患者的传统和最常见的配置。然而，随着使用全动脉血运重建的有利数据，这种范式正在慢慢改变。使用双侧内乳移植物、骨架化的乳腺动脉、桡动脉移植物以及顺序吻合技术可以实现完全的动脉血运重建。然而，使用双侧乳房移植物确实会增加胸骨伤口感染的风险，尤其是在糖尿病患者中。
混合冠状动脉血运重建技术包括使用微创技术将LIMA 移植物移植到 LAD，然后使用血管成形术/支架植入术治疗右侧和回旋支分布的病变。这可以在 CABG 时以混合套件或分阶段方式完成。混合血运重建的作用仍有待确定。来自心胸外科试验网络的最新数据显示，多支经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 和混合冠状动脉血运重建术在 12 个月时没有重大的不良临床事件差异。由于LIMA 至 LAD 移植物的通畅性益处超过一年，因此需要对这项研究和其他研究进行长期随访。
当前对接受冠状动脉搭桥术的患者的治疗方法的一个关键特征是术后开始使用特定的药物，以减少自体动脉特别是静脉移植动脉粥样硬化的进展。这种二级预防方法包括使用阿司匹林和其他抗血小板药物、降脂药物以及影响基线冠状动脉张力和血管舒张程度、心率、血压甚至内皮炎症易感性的各种其他药物。对于接受冠状动脉旁路移植术的患者，二级预防的其他重要组成部分是减轻体重和减轻压力、饮食依从性、锻炼计划和戒烟（如果适用）。

原则和理由

 
美国心脏协会、美国心脏病学会、美国胸外科协会、胸外科医师协会等制定的外科血运重建指南于 2014 年最新更新。2 有症状患者 CABG 最常见的适应症包括：
● 左主干狭窄 >50%  
● 三个主要冠状动脉狭窄 >70%（特别是糖尿病患者）或两支血管 CAD 受累近端 LAD
● 两个主要冠状动脉狭窄 >70% 伴广泛心肌基于压力测试的缺血
● 显着 (>70%) 多支血管疾病和轻度至中度 LV 收缩功能障碍
● 显着 (>70%) LAD 近端狭窄和广泛缺血  
● 心源性猝死的幸存者，推测为缺血介导的室性心律失常在主要冠状动脉中增加 >70%
● 对药物治疗无效的严重心绞痛和一个或多个严重 (>70%) 冠状动脉狭窄的患者
● PCI 失败或解剖结构不适合 PCI
● 心肌梗塞的机械并发症，例如室间隔缺损 (VSD)、乳头肌破裂或心肌破裂。
CAD 的外科会诊包括与患者及其家属就手术相关的适应症、风险和典型结果进行深入讨论。为了提供外科手术的知情同意书，我们使用预印的标准化同意书来确保涵盖典型风险。我们通常使用在线 STS 风险计算器 (http://riskcalc.) 计算每位患者的个人发病率和死亡率风险。3
冠状动脉搭桥手术的禁忌症包括任何显着限制预期寿命的共存疾病，例如恶性肿瘤、严重慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 或严重失代偿性肝病。高龄、虚弱、病态肥胖、终末期肾病和脑血管疾病会增加手术风险，但它们本身并不是绝对禁忌症。根据此类合并症，一些患者可能更适合接受高风险 PCI 治疗。
总体而言，围手术期 30 天死亡的平均风险较低，约为 2%。对于年龄小于 65 岁且 LV 功能正常的选择性患者，这种死亡风险小于 1%。尽管死亡率低，但相关的非致命并发症却很严重。最常见的术后并发症包括围手术期心肌梗死、技术问题引起的早期移植物血栓形成 (5–10%)、低心输出量综合征、心房颤动 (15–40%)、中风 (1.5%)、认知功能障碍、出血 (2–5 % 需要再次手术）、深部胸骨伤口感染 (1%)、急性肾损伤(3–5%)、主动脉夹层 (<0.05%)、肺炎、机械通气时间延长和胃肠道并发症（出血、肠梗阻）。

术前评估和准备

所有转诊给外科医生以考虑 CABG 的患者都将进行冠状动脉造影。然而，转诊进行 CABG 的患者通常需要一项或多项额外研究。使用灌注研究或二维超声心动图计算射血分数评估左心室整体功能以及评估局部心室功能可能会有所帮助。在冠状动脉分支完全闭塞且在冠状动脉造影上无法显示的情况下，区域壁运动评估可能尤其重要。保留的局部收缩功能以及其他存活迹象的存在应促使尝试在这些区域识别和移植冠状动脉。外科医生应评估这些研究并在手术前与患者讨论他或她的旁路移植计划。心脏病专家提出的考虑旁路移植术的请求应被视为评估手术适合性的实际咨询，而不是根据心脏病专家或其他医生的判断进行特定手术的处方。

需要外科医生输入的术前评估的另一个重要组成部分是合适导管的可用性。很少有 CABG 候选者患有如此严重的外周血管疾病，以至于 IMA 不适合用作旁路导管。然而，左锁骨下动脉近端完全闭塞，从而可能发生锁骨下“窃血”，可以通过左臂血压不存在或显着降低来确定。在患有严重头臂动脉阻塞性疾病的患者的冠状动脉研究期间，诊断心脏病专家应该能够看到 LIMA。导致 LIMA 不适合移植的更常见问题见于先前接受过前胸照射的患者，尤其是那些接受过纵隔淋巴瘤放疗的患者。在某些情况下，LIMA 被包裹在来自辐射后炎症的致密纤维疤痕中。这种情况也可能发生在一些乳房切除术后胸壁照射的女性患者中。然而，在转诊患者进行多支冠状动脉移植时，一个经常被忽视的问题是，由于严重静脉曲张而进行大隐静脉剥离的患者没有大隐静脉。此外，静脉曲张可能会带来问题。在任何一种情况下，都应在术前进行体格检查和超声静脉标测。与过去几年相比，动脉导管的广泛使用使今天的问题不再那么严重。

显着外周血管疾病的存在会改变下肢静脉采集的方法。显示了计算动脉肱指数的腿部测试。体格检查发现颈动脉杂音或有短暂性脑缺血发作 (TIA) 或中风病史的患者，需要通过超声评估伴随的颈动脉疾病。应通过术前肺功能检查评估严重的 COPD，戒烟和药物优化是最重要的。可以对非优势臂中的桡动脉进行 Allen 试验和/或超声检查。

ANESTHESIA麻醉

体外循环 CAB 的标准是全身气管内麻醉。大口径静脉通路，通常使用中心线，是常规的。我们的做法是放置 Swan-Ganz 导管进行术后管理，尽管许多机构在术前射血分数和术后回声正常的情况下会放弃这种做法。2010 年，美国麻醉医师学会和心脏麻醉学会经食道超声心动图 (TEE) 工作组更新了 TEE 使用实践指南。这些指南推荐在接受心脏或胸主动脉手术的成年患者中常规使用 TEE。应根据以下意图进行完整的 TEE 检查：
1. 确认和完善术前诊断
2. 发现新的或未预料到的病理状况
3. 相应地调整麻醉和手术计划 

数据来自 Stoelting RK，Hillier SC：麻醉实践中的药理学和生理学，第 4 版。Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins; 2005 and Overgaard CB, Dzavîk V:正性肌力药和辅助加压药：心血管疾病的生理学和临床使用回顾，循环 2008 年 9 月 2 日；118(10)：1047-1056。
心率(HR)、心输出量(CO)、全身血管阻力(SVR)、平均动脉压(MAP)、肾血流量(RBF)。无效果(0)，最小增加(+)，适度增加(++)，显著增加(+++)，最小减少(-)，适度减少(- -)，显著减少(- - -)。

4. 评估手术干预的结果。

我们发现 TEE 的常规使用对 CABG 的性能至关重要。诱导后和进行手术前，主治外科医生与麻醉师一起检查 TEE，注意 RV 和 LV 的术前心脏功能、主动脉瓣关闭不全的证据、升主动脉粥样硬化以及任何其他意外的瓣膜发现.主动脉瓣关闭不全的证据要求放置左心室通气口和逆行心脏停搏液导管。CABG 成功后，术后 TEE 检查确认心室功能。任何心室功能恶化的证据都要求继续对泵进行再灌注，并考虑旁路移植中的技术错误。空气栓塞通常发生在右侧移植物下方，并通过增加灌注压力和再灌注进行治疗，以推动空气通过冠状动脉循环。RV 功能障碍通常会通过回声改善，并且可以开始停止旁路的计划。左室功能障碍的证据，尤其是在术前功能障碍的情况下，可能预示着难以从旁路中撤机。在此类患者中，在切开之前放置股动脉管线，以便可能使用主动脉内球囊泵与体外循环分离。

操作

切口
切口从胸骨切迹和胸骨角的中点向下到剑突的尖端（图1.1）。胸骨切迹的回缩允许仔细分割锁骨-锁骨韧带。仔细注意无名动脉的位置，它通常在此之上和深。当手指小心地进入胸骨台下时，解剖停止。胸骨锯应从顶部插入，锯护罩面向患者颈部，锯片位于尾部。胸骨分离和回缩后，有时需要将切口向头部延伸，以避免在胸骨完全回缩时对中线皮肤和皮下组织造成过度紧张。胸骨的边缘被仔细烧灼以止血。少量的骨蜡用于止血。胸腺组织、皮下组织和任何肌肉都被划分到头臂静脉的下缘。

Isolation of the internal mammary artery乳内动脉的分离

乳腺动脉起源于靠近甲状腺颈干和锁骨胸骨端下方的左锁骨下动脉（图1.2）。它在胸骨和肋骨软骨的外侧从锁骨向下延伸到肋软骨交界处的前胸壁内侧。IMA 分支形成肋间动脉，在第五或第六间隙，乳腺动脉分为肌膈支和上腹支。IMA 伴随着两条带有支流的静脉肋间血管蒂和邻近的胸壁。这些静脉从锁骨下动脉进入乳腺动脉起点正下方的左锁骨下静脉。膈神经进入靠近 IMA 起点的胸腔并穿过锁骨下静脉。这条神经可能会被 IMA 起源附近的电灼伤。
在肝素化之前，放置乳房牵开器以抬起左半侧。近端刀片放置在柄下，远端刀片放置在剑突上方（图1.3）。半身是慢慢的升高，桌子向左旋转以改善可视化。我们喜欢此时打开左侧胸膜腔。这允许带蒂的 IMA 移植物远离中线。使用烧灼器和金属夹分离包含 IMA 和伴随静脉的 1 厘米宽的椎弓根。抬高左胸壁，在可见或触诊到的乳腺动脉的内侧和外侧的胸内筋膜中进行平行切口。我们从近端开始解剖平面，在第三肋骨的水平。
一旦蒂的第一部分，包括动脉和静脉，从胸壁轻轻分离，放置在蒂上的牵引允许静脉和动脉侧支的可视化（图1.4）。注意不要抓住乳腺动脉。使用闭合钳向下回缩是有用的。动脉侧的侧支用小血管夹夹住, 胸壁侧在低功率下小心烧灼。将椎弓根向近端移动至锁骨下静脉水平，向远端移动足够长的 IMA 分叉。我们仔细检查 IMA 蒂的胸壁和床是否止血。患者此时被肝素化，在 IMA 分叉处放置大夹子后，将远端椎弓根分开。此时会评估 IMA 中的流量。将软颚斗牛犬牵开器放置在 IMA 椎弓根的远端，并在椎弓根上注射罂粟碱。蒂被小心地放置在左胸腔内，避免扭曲。一些外科医生在切开端用夹子封堵带蒂移植物，使血流在整个乳腺动脉中流动，以避免远端动脉血管痉挛，并有望扩张动脉。

Saphenous vein harvest大隐静脉获取

两个下肢都在圆周上准备好并覆盖到田间以采集大隐静脉。许多人发现术前使用超声来评估隐静脉的大小并标记其位置很有用。腿被放置在青蛙腿位置以暴露静脉。助手通常在移动 IMA 蒂的同时采集大隐静脉。重要的是向助手传达要使用的静脉旁路的预期数量。一个好的经验法则是，足够长的静脉从拇指尖延伸到小指尖，手指伸展。大隐静脉沿着大腿内侧和小腿以足够恒定的模式走行，一旦在远端或近端识别静脉，就可以进行跳跃切口，以避免在下肢的整个长度上留下长而变形的疤痕（图 1.5)。如果使用多个切口和隧道，重要的是要避免对静脉的牵引损伤。放置在静脉周围的血管环可用于小心牵引。应该冲洗和冲洗静脉，以免它变干并损伤内皮。

Endoscopic vein harvest内窥镜静脉采集

在大多数实践中，内窥镜大隐静脉采集（图1.6a-c）已取代开放静脉采集。临床上已经描述和使用了各种装置、牵开器和操作。在许多患者中，可以做两个小切口，一个在膝盖正上方的大腿内侧，另一个在大腿腹股沟下方区域，以获取一长段大隐静脉。一个长管状内窥镜放置在较低的切口中，并使用 CO2 注入进行可视化。通过钝性分离和轻柔牵引相结合，静脉侧支可以尽可能远离隐静脉。如有必要，可以反转范围并继续解剖小腿。一旦足够的静脉被动员起来，静脉就会在近端和远端分开。静脉插管放置在 1.6a 1.6b 1.6c 的近端部分并固定以定向静脉中的流动（图 1.6b 和 c）。
静脉是通过将侧枝直接对着隐静脉壁进行双剪来制备的。此时使用 6-0 Prolene 修复任何泄漏点。对静脉采集部位进行冲洗并实现止血。引流管通常留在管道中，腿部用弹性绷带包裹。成功执行后，内窥镜静脉采集可显着降低患者的伤口发病率和不适感。然而，一些数据确实表明，内窥镜静脉收获与更差的静脉移植物通畅、MI、重复血运重建甚至死亡相关。一项大型 VA 赞助的多机构随机对照试验 (REGROUP) 目前正在进行中，希望在未来回答这个问题。

Cardiopulmonary bypass（CPB）体外循环

在准备体外循环 (CPB) 时（图 1.7），心包牵引缝合线被放置在双侧以抬高和暴露心脏。在心包的外表面上可以看到膈神经，并制作一个 T 形切口或窗口，使 IMA 蒂在没有张力的情况下通过。仔细触诊升主动脉是否有钙、斑块或壁增厚。两根荷包缝合线放置在无名动脉水平的近端主动脉弓中。如果通过 TEE 或手动触诊担心升主动脉中的斑块，可以使用主动脉超声找到可接受的插管位置。在这种情况下，很少必须使用无名动脉或腋动脉进行动脉插管。单静脉插管是通过右心耳用双级插管进行的，其尖端放置在下腔静脉中。在这一点上考虑十字夹的放置并为心脏停搏液套管和近端移植部位留出足够的空间是很重要的。一个组合的顺行停搏液/根通气管被放置在升主动脉中间。对于左心室功能代偿良好且没有主动脉瓣关闭不全证据的患者，通常不会放置逆行冠状窦导管，但可以轻松添加。温度监测探头可以插入隔垫，在 LAD 的右侧。

图1 带膜式氧合器和离心泵的基本体外循环回路

图 2 典型的体外循环回路示意图，包括排气口、现场抽吸、主动脉根部抽吸和心脏停搏系统。血液从单个“两级”导管排入静脉储存器，该储存器是膜式氧合器/热交换器装置的一部分。静脉血从装置中流出，然后通过热交换器和氧合器泵送。动脉化血液离开氧合器，通过过滤器/气泡收集器进入主动脉插管，该插管通常位于升主动脉内。从通风口和抽吸系统吸入的血液在进入静脉储存器之前进入一个单独的心脏切开储存器，该储存器包含一个微过滤器。心脏停搏系统由添加心脏停搏液的动脉线的一根刺供给，并通过一个单独的热交换器泵入顺行或逆行导管。换热器的氧合器气体和水由独立来源供应。

图3使用涂层表面减少凝血和炎症，去除静脉储备和多余导管以减少血液稀释的典型小型封闭式体外循环回路。

Assessment of targets目标评估

在心脏停搏前评估旁路目标更容易。在病例开始之前仔细检查冠状动脉血管造影是标准的。对可能的远端钙化目标进行目视检查和触诊可以帮助确定旁路的安全区域。心肌内靶标可能很难找到。当血管造影显示非常直的动脉段时，怀疑这些。通常，心肌内靶标没有动脉粥样硬化。在极少数情况下，可以通过非常远端的 LAD 从心尖逆行推进小探头，以定义心肌内 LAD 部分。一旦确定了远端目标部位，我们通常会用锋利的刀在心外膜表面划痕，并在不进入血管的情况下暴露血管的表面。一旦标记了所有远端目标并完成插管，就开始心脏停搏。

Distal anastomoses远端吻合

VEIN GRAFT ANASTOMOSES静脉移植吻合
在传统的 CABG 中，首先进行静脉旁路的构建，以免对 LIMA 与 LAD 吻合施加过度的张力。此外，按顺序放置远端静脉移植物可以将心脏停搏液直接给药到动脉血流受阻的区域。为了观察远端右冠状动脉、右后降支或远端右后外侧分支，可以将患者置于轻微的特伦德伦伯卧位，并在心脏的急性边缘施加牵引力。改善暴露的选项包括使用放置在动脉下的硅胶胶带、使用 HeartNet 或使用助手进行牵开（图 1.8a）。一旦吻合区域稳定，覆盖在动脉上的心外膜被切开并进入动脉（图 1.8b）。我们使用 CO2 吹入来帮助扩张动脉并帮助可视化进入血管。动脉切开术延长了 6-8 毫米的距离。静脉移植物倾斜约 30 度。动脉切开术应与斜面导管直径相匹配，并且至少是冠状动脉远端直径的 1.5 倍。吻合是用单一的 7-0 Prolene 缝合线完成的（图 1.8c）。

a

b

C

助手用两个细镊子将静脉的远端保持打开，从脚趾或脚跟开始连续吻合。通过静脉和冠状动脉放置四或五次缝合线，然后将静脉降低到位并完成吻合（图1.8d 和 e）。可以使用细神经钩将连续缝合线贴紧以避免泄漏。可以在缝合线完成之前放置一个小探针 (1.5 mm) 以评估吻合的脚趾。静脉移植物充满 50 mL 冷血心脏停搏液，以评估吻合口漏以及心肌保护。然后可以用软颚斗牛犬钳在远端闭塞静脉移植物，填充肝素盐水，并适当调整大小以进行无张力移植。在确定静脉移植物的尺寸时，我们通常通过部分闭塞静脉回流线来填充心脏。此时可完成近端静脉移植吻合，也可留作最后。在重新定位心脏以获取额外的下壁或侧壁目标时，可以给予额外的顺行或逆行心脏停搏液。
对于侧壁移植物，在心脏后面放置一个冷垫，将左心室的心尖轻轻地向右缩回，暴露侧壁的血管。准确的定位取决于为远端吻合选择的部位，并且使用轻柔的手动牵引或硅胶带，钝缘或其他侧动脉分支的部分被稳定和切开。以与上述类似的脚跟到脚趾方式完成吻合。

INTERNAL MAMMARY ANASTOMOSIS TO THE LAD CORONARY ARTERY LAD冠状动脉的内乳吻合术

完成所有远端静脉移植吻合后，从外侧心包间隙或左侧胸膜腔取出带蒂 IMA。小心以确保不会扭曲乳房蒂。移除远端夹子或近端夹子并评估流量。然后将软夹更换到非常近端的 IMA，动脉移植物通过心包窗或 T 形切口进入手术区域。在 LAD 上选择合适的移植部位，并用硅橡胶胶带或弹簧牵开器固定（图 1.9a）。IMA 带蒂移植物被带到拟定的移植部位，以确保无张力吻合。如果担心拉伸，可以在几个点切开椎弓根的筋膜和肌肉，每个筋膜切口增加 5-10 毫米的长度（图 1.9b）。

a

b

d

e

一旦确定了足够的椎弓根长度，在适当的远端部位切开 LAD 并切开乳腺动脉（图 1.10a）。应尽可能在口径最大的地方横切乳腺动脉。我们倾向于留下一小段远端乳腺动脉作为手柄来抓住动脉。当完成吻合的脚趾时，这个小段被横切（图 1.10b 和 c）。
避免与乳腺动脉或 LAD 的内皮表面有任何直接接触，助手会收回椎弓根和乳腺小手柄，以便外科医生进行暴露。7-0 Prolene 缝合线用于构建长度为 4-5 mm的降落伞吻合（图1.11a）。三到五次缝合后，吻合口的跟部被带到心脏表面，缝合线轻轻向上贴合，其余部分完成（图 1.11b）。系好缝合线并移除近端夹钳以评估止血情况。我们的做法是用 6-0 缝合线将乳腺蒂的两侧固定到心外膜表面，以防止运动并消除缝合线的张力。

1.10a

1.10b

1.10c

1.11a

1.11b

Proximal vein graft anastomoses近端静脉移植吻合术

在 IMA 到 LAD 吻合的构建过程中，全身冷却被逆转。如果尚未完成，则在此时构建近端静脉移植吻合（图 1.12a-c）。这可以通过仍然在原位的交叉夹或侧咬式主动脉夹来完成。我们更愿意在原始交叉钳就位的情况下执行近端，以避免主动脉操作和风险中风。这也允许在移除交叉夹和 IMA 夹后同时对整个心脏进行再灌注。主动脉切开术由 3.5 mm或 4 mm主动脉冲孔制成。如果主动脉壁显得过厚，则选择另一个部位并用 4-0 Prolene 缝合线关闭主动脉切开术。从静脉移植物外侧三点钟位置开始使用 5-0 Prolene 缝合线完成近端吻合（如果从静脉移植物开口的末端向下看），然后在三点钟方向进行反手缝合主动脉上的位置。这是逆时针降落，并在到达九点钟位置后下降。然后将九点钟位置的缝合线绕到三点钟位置并系在缝合线上。

1.12a

1.12b

1.12c

Sequential distal vein graft anastomoses连续的远端静脉移植吻合

在静脉移植物长度有限或升主动脉上存在多个吻合的情况下，可以使用单个静脉移植物构建两个或多个远端触地部位（图1.13a-e）。在减压的停搏心脏中，可能难以评估静脉移植物与动脉的最佳空间关系。应避免末端静脉段到远端冠状动脉吻合部位和侧对侧静脉移植冠状动脉吻合部位之间的张力或过长，这为单个静脉移植创造了第二或第三个触地点。通常首先创建远端端侧吻合。更近端侧对侧吻合的最简单方向是使静脉平行于动脉。从足跟开始吻合，远侧壁完全打开。然后降落伞降落，前墙就完成了。其他人更喜欢垂直顺序侧对侧吻合技术。必须注意不要使动脉切开术或静脉移植切开术过长，否则会发生鸥翼畸形。

1.13a

1.13b

1.13c

1.13d

1.13e

在有些罕见的情况下，需要用带蒂的 IMA 构建一个以上的远端触地点，移植顺序颠倒，首先完成侧对侧吻合，以便保持附着的乳腺动脉蒂可以自由操纵其原点（图 1.14a 和 b）。再次仔细测量动脉，释放椎弓根上覆盖的筋膜，并完成 3-4 毫米的纵向侧向吻合。这种技术的主要问题是，如果测量不正确，IMA 到 LAD 吻合的远端到侧面可能会处于张力之下。鉴于这种吻合的重要性，我们只在情有可原的情况下使用这种技术。

1.14a

1.14b

Coronary endarterectomy冠状动脉内膜切除术

有时，人们会遇到这样一种弥漫性病变的冠状动脉，以至于冠状动脉内膜切除术似乎是获得令人满意的远端吻合的唯一选择。一般而言，冠状动脉内膜切除术应保留用于无法确定远端吻合的适当触地点的罕见情况。通过动脉内膜切除术实现良好的远端终点可能很困难，因此该技术与移植失败率增加有关。右冠状动脉内膜切除术比 LAD 或侧壁血管更常见。
动脉内膜切除术（图1.15a-e）的开始是在硬管腔之间建立一个解剖平面。斑块和动脉壁的外中层。可以使用精细组织提升器来启动斑块解剖，注意避免破坏外动脉壁。一旦动脉粥样硬化的腔内斑块被钝包围，核心就被牢牢抓住，花生解剖器可以横向使用，以在斑块被轻轻收回时提供反牵引力。在近端，一旦核心斑块的合理部分缩回或遇到阻力，应横切核心并使近端斑块回缩到动脉中。远端执行相同的过程，希望去除动脉的锥形远端模型。去除动脉内膜切除术核心后，仔细检查动脉壁是否有损伤或残留斑块。在这一点上，吻合可以构建到相对无病的动脉。

 

1.15a

1.15b

1.15c

1.15d

1.15e

完成所有静脉移植吻合后，泵流量减少，主动脉交叉夹或侧咬主动脉夹被移除。接下来，应在远端闭塞的静脉移植物通过细针穿刺脱气，以避免夹带空气。然后在远端冠状动脉中建立血流。主动脉根部通风口开始排气。我们通常会在此时放置动脉和静脉导线用于起搏。在适当的再灌注和恢复正常、稳定的心律后，停止 CPB。静脉插管被移除并在需要返回旁路的情况下圈套下来。根部通气管和逆行心脏停搏液或 LV 通气管被移除并缝合这些部位。直角 32 Fr 胸管放置在心脏后方和位于横膈膜上方的左侧胸膜腔中。心脏后方的成角度管的角度与任何下层移植部位无关。然后移除主动脉插管并缝合该部位。在闭合前，将一根 28 Fr 的直胸管放置在左胸膜尖部和前纵隔中。

POSTOPERATIVE CARE术后护理

与 CPB 分离、肝素化逆转、伤口闭合和一般生理管理应迅速而简单地进行管理。在某些情况下，患者的血流动力学稳定性较差，尤其是由于构建多个移植物而延长了缺血期。低剂量的正性肌力刺激可能有帮助，但过度的正性肌力给药可能会不恰当地增加缺血后心脏的能量需求，并可能导致手术后数小时的低心输出量状态。对于广泛和弥漫性 CAD 的患者，尤其是老年患者，维持足够的灌注压也可能是术后早期管理的一个重要组成部分，特别是因为血液稀释、复温或其他心脏切除术后的变化可能会导致血管扩张。这种病理性血管舒张可以很容易地用低剂量 α 肾上腺素能刺激逆转。
应实现完全全身复温，以避免低温引起的心肌抑制或过度血管收缩。在 CPB 期间全身冷却后，患者的四肢可能会保持寒冷。尽管在 CPB 运行接近尾声时达到正常的核心体温，但患者可能会在旁路术后立即出现体温过低的情况。在这种情况下，一旦患者进入 ICU，就应进行局部复温。

OUTCOME结果
从 1980 年代中期到最近，接受 CABG 的患者的医生和外科医生都警告说，预计静脉移植会出现晚期失败。对移植物失败范围的各种估计是，50% 或更多的移植物会在手术后 5 到 10 年间发生闭塞。另一方面，LIMA 移植到 LAD 的晚期功能的大多数估计是 90% 或更大的概率。
现在，大多数接受 CABG 手术的患者都在 LAD 上构建了 LIMA 移植物。在 65-70 岁以下接受 CABG 且 LAD 系统中存在疾病的患者中，这种移植物的使用率接近 100%。由于这种在过去 10-15 年间继续进行乳腺动脉移植的转变，并认识到这种特殊的移植结构在超过 90% 的患者中保持功能多年，并为大多数患者带来明显的生存益处由于持续通畅和流向 LAD 系统，在过去几年中再次手术和重复 CABG 的患者数量有所下降。当患者接受了传统手术并在今天被转诊进行重复 CABG 时，经常发现 LIMA-to-LAD 移植物有功能，而一个或多个静脉移植物已闭塞。
然而，即使是这一发现也很少发生，因为已经对需要旁路移植术的严重 CAD 患者采取了强化的二级预防措施。强有力的证据表明，抗血小板药物如阿司匹林和降脂药物可增强天然动脉和旁路导管对进行性动脉粥样硬化的抵抗力，这促进了 CABG 后患者的长期药物治疗。
在需要旁路移植术的年轻患者中扩大动脉导管的使用在多大程度上提高了冠状动脉旁路手术的耐久性仍有待确定。对于大多数需要旁路移植术的患者，尤其是年龄较大的患者，尤其是那些可以预期会仔细遵循二级预防方案的患者，这种将 LIMA 移植到 LAD 并将大隐静脉移植到 LAD 的传统程序剩余阻塞的冠状动脉是相当可靠的。应该将传统 CABG 手术在持续获益方面的这种改进传达给潜在患者，他们可能已经根据过时的随访信息接受了关于过于频繁的冠状动脉旁路移植术失败的错误信息。

参考文献

1. Mueller RL, Rosengart TK, Isom OW. The history of surgery for ischemic heart disease. Ann Thorac Surg. 1997; 63(3): 869–78.

2. Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC/AHA/ AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(18): 1929–49.

3. Online STS Adult Cardiac Surgery Risk Calculator: http://riskcalc. .