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病例介绍 ② 患者腹部及脐周听诊未闻及异常杂音，肾动脉超声未见明显异常，不考虑肾血管性高血压； ④ 患者无满月脸、向心性肥胖、痤疮等，完善皮质醇节律测定皮质醇未见异常，不考虑皮质醇增多症；  患者的多次冠心病与「原发性醛固酮增多症」是否可能存在关联呢？ 原醛症与冠心病 原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）简称原醛症，是由肾上腺皮质病变使醛固酮分泌增多并导致潴钠排钾、体液容量扩增，继而血压升高，并抑制肾素-血管紧张素系统所致，临床主要表现为高血压、低血钾。 研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。 在相同血压水平下，原醛症患者较原发性高血压患者心衰风险增加 2.9 ~ 10.3 倍，心律失常风险增加 5.0 ~ 12.1 倍。 本例患者中年男性，血压高伴乏力病史 5 年，非肥胖体型，否认吸烟、饮酒史，否认糖尿病、高脂血症、冠心病、肾脏疾病等家族史，入院后患者血脂、血糖未提示异常。父亲生前患有高血压，考虑脑血管意外与高血压相关。 根据患者入院后检查结果初步排除原发性高血压，最后诊断原醛症，患者曾多次行冠脉支架植入术，排除引起冠心病的其他危险因素，故认为原醛症是冠心病的高危因素。 一项所涉及 3838 例原醛症患者和 9284 例原发性高血压患者的荟萃分析显示，与原发性高血压相比，原醛症可显著增加心血管事件发生率，其中发生冠心病风险增加 77%，糖尿病风险增加 33%，代谢综合征风险增加 53% 和左心室肥厚风险增加 2.29 倍。 醛固酮分泌过多损害心脏的机理 醛固酮是一种类固醇激素，由肾上腺皮质层球状带区合成与分泌作为调节细胞外液体积和电解质的盐皮质激素，主要被肾脏重新吸收，以维持机体的水分平衡。 原醛症的特征是血浆醛固酮水平异常的升高，异常升高的醛固酮将过度激活盐皮质激素受体，导致血容量增加、高血压、低钾血症、酸中毒，从而引起心血管系统和肾脏系统受损。 有研究发现，过量的醛固酮与代谢综合征、机体炎症前状态和血栓前状态相关。另外，原醛症患者心电图 T 波峰末间期、T 波峰末间期与 QT 间期的比值和 T 波峰末间期与校正的 QT 间期的比值显著增加，提示醛固酮影响了心脏传导系统。 也有研究发现，异常升高的醛固酮影响左心室几何形态、功能及左心室心肌纤维化，导致心室的舒张功能受损。 值得注意的是，如果用药物降低过多的醛固酮，可使原醛症伴心肌病患者心肌间水肿减轻，这也提示了醛固酮影响着心肌收缩、舒张和超微结构。 所有的高血压患者都应该筛查原醛？ （1）持续性高血压（≥ 150 mmHg），使用 3 种常规降压药（包括利尿剂）无法控制血压（> 140/90 mmHg）的患者，使用 ≥ 4 种降压药才能控制血压（< 140/90 mmHg）的患者及新诊断的高血压患者； （2）高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者； （3）高血压合并肾上腺意外瘤的患者； （4）早发性高血压家族史或早发（< 40 岁）脑血管意外家族史的高血压患者； （5）原醛症患者中存在高血压的一级亲属； （6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者； 原醛症确诊试验  对于血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）阳性的患者，推荐进行 ≥ 1 种确诊试验以明确诊断，而对于合并自发性低钾血症、血浆肾素水平低于可检测水平且醛固酮 > 20 ng/dL 的患者，建议直接诊断原醛症而无需进行额外的确诊试验。 国内有研究提出，醛固酮 > 20 ng/dL、直接肾素浓度（DRC）< 2.5 mU/L、伴低钾血症的高血压患者无需进行确诊试验即可确诊为原醛症。 其中，生理盐水试验是目前国内比较常用的原醛症确诊试验，但由于血容量急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制、心功能不全及有低钾血症的患者不应进行此项检查。 原醛症分型 表 3 原发性醛固酮增多症分型及构成比  原醛症的分型诊断一直是临床上的难点，在很大程度上影响了治疗方案的选择，临床医生不能仅依靠影像学来判定病变的类型，而要结合生化指标、影像学表现及双侧肾上腺静脉采血（AVS）结果进行综合分析。 影像学检查往往不能发现微小腺瘤或者不能区分无功能瘤和醛固酮瘤，而 AVS 则是区分单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法。目前，AVS 的灵敏度和特异度均可达到 90% 以上，明显优于肾上腺 CT（78% 和 75%），因此 AVS 被公认为原醛症分型诊断的「金标准」。值得注意的是，AVS 并非诊断，而在于鉴别单侧肾上腺醛固酮瘤与双侧肾上腺皮质增生。 对于符合原醛症生化诊断的患者，根据 2020 年《原发性醛固酮增多症的功能分型诊断：肾上腺静脉采血专家共识》除以下情况外，建议进行 AVS： （1）对于影像学提示单侧腺瘤、症状典型的（< 40 岁）年轻原醛症患者可不行 AVS；
此外，建议年龄在 20 岁以下原醛症患者或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除 GRA；对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行 KCNJ5 基因检测排除家族性醛固酮增多症Ⅲ型。 原醛症治疗 治疗原则：治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药物的反应，原醛症的治疗有手术和药物两种方法。 醛固酮瘤及原发性肾上腺皮质增生首选手术治疗，如患者不愿手术或不能手术，可予以药物治疗，而特醛症及 GRA 首选药物治疗。 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌发展迅速转移较早，应尽早切除原发肿瘤，如已有局部转移，应尽可能切除原发病灶和转移灶，术后加用米托坦治疗。 醛固酮瘤或原发性肾上腺皮质增生行单侧肾上腺切除术后早期，由于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，建议高钠饮食， 如有明显低醛固酮血症表现，需暂时服用氟氢可的松行替代治疗，对于药物治疗患者需定期复查肾功能、电解质，并检测血压，根据血钾、血压等指标调整药物剂量。 表 4 不同类型原醛症治疗方法   图 1 原醛症诊疗流程 随着原醛症诊断技术的不断提高，越来越多的患者得到及时诊治，这为预防及延缓心脏、肾脏等高血压靶器官损害具有重要的临床意义。  心血管时间 丁香园旗下公众号，更懂中国心血管医生。前沿、用药、指南、病例一网打尽，轻松玩转心内科。 1031篇原创内容 公众号 [1] 中华医学会内分泌学分会. 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识 (2020 版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,36(9):727-736. [2] 中国医师协会泌尿外科分会肾上腺源性高血压外科协作组. 原发性醛固酮增多症的功能分型诊断: 肾上腺静脉采血专家共识 [J]. 现代泌尿外科杂志,2020,25(3):205-208. [3] 郑刚. 原发性醛固酮增多症与心血管疾病相关性研究的最新进展 [J]. 中华老年心脑血管病杂志,2020,22(10):1102-1103. |
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