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周慎斋《脉法解》补注

 天额3t9g9qk4j8 2021-12-06
慎斋脉法流传已久,清陈嘉璴所注《脉法解》也堪称精妙。然其多在脉后缀以方、药,却易使人落入方脉对应之窠臼。夫脉,原以分析病机,进而处方,一脉可主多病,一病可见多脉,非脉与方、药一一对应。故不揣陋鄙,予以补注,以便于临证为旨归。体例、条文仿《脉法解》,亦多采其意。少数条文简单易懂或重复,不注。

上卷

一、凡脉左手血中之气,右手气中之血。
左右手对待而言,左主血,右主气;左主外感,右主内伤。杂病则以右为表,里邪外出可见右脉浮。此三部混言之,混言与分言可结合应用。如左三部沉细力弱,而左尺兼歇止,则示人阴血不足而尤以肾虚为甚,当重用地黄。
慎斋此言示人气血不可分离,血能载气,气能生血摄血行血,气血周流全身而不息。
 
二、左手寸脉旺,右手尺脉亦旺,是心君不主令,相火代之,宜六味地黄丸主之。如单左寸旺,生脉散加茯神、远志、酸枣仁。相火上入心部,宜壮水制火。心火旺,清而敛之;心火盛,敛而下之;相火盛,养而平之。
脉旺,重在浮取有力,而沉取力大减,乃至无力,外有余内不足之象。另有一种脉象,初按有力,继之力大减,诊断意义近旺脉。
脉旺非实火,乃阳气虚浮在外。相火虚浮,故滋阴以敛之。心火虚浮,故补而敛之,茯神、远志、枣仁皆入心补心之味,引生脉散入心,兼防火旺烁金。陈注以心肾不交、保金生水立论,可参。
 
三、右手寸脉旺,左手尺脉亦旺,清肺为主,生脉散加当归。如只左尺旺,六味地黄丸。如单右寸旺,金被火克,不能生水,水涸起火。
左尺旺,肾阴不足。右寸旺,肺阴不足。二者俱旺,肺肾阴俱不足。故,左尺旺治以六味,右寸旺可治以生脉散、麦门冬汤之类。用人参者,阳生阴长之意。左尺右寸均旺,当视情势轻重而治之,轻者可生脉散保金生水,加当归以兼顾肾,重者当合方以治。
其当归滋肾之法,现仍常用,左尺无力或搏动不清者加当归常能更快改变脉象。
 
四、肾脉俱旺,生脉散加当归,滋木以及水也,兼六味以养之。
五、左尺旺,六味地黄汤;左右尺旺,亦六味地黄汤。
两尺俱旺,当以六味、左归为正治,以生脉散补母辅之,故有第五条。水不涵木,则肝阳易亢,故加当归以濡养之,白芍亦可。
或汤或丸,不过是药力大小之别,重症当以汤药急补,然后以丸药久服善后可也。
 
六、右尺微细,八味地黄丸;左右尺皆微细,亦八味地黄丸。
微细则搏动无力、至数不清、似有似无,此阴阳两虚之象。若单阴虚而阳不甚虚,则当搏动尚算清晰,脉不见微。脉至微细,急当救阳,救得一分阳气则留得一分生机。若救阴则阳益伤,有虚脱之危,且无形之阴难以速生,缓不济事。
然善补阳者当于阴中求阳,故用八味丸,既力在救阳,又使阳有阴可依附,则阳可扎根,不致再有虚脱之危。病人多不遵医嘱,或有不得不做之事,耗气损阳,若单补阳,阳气无根,易耗散而生变,故不如八味丸阴中求阳为稳妥。
 
七、寸脉旺,两尺微细,六味地黄丸。阴水不升,阳火不降。
寸为阳,尺为阴。阳旺阴弱,有需泻火者,如后之第十二条,有需滋阴者,如本条,当结合舌与症分析。此用六味,意在养阴以引火下行,然不如用加减八味丸,或六味加牛膝肉桂,火更易下行也。
下焦虚而火上浮者,多见寸脉浮取大或有力,而重按大减。从下治,或六味,或八味。
 
八、两寸脉浮而无力,宜补上焦,用补中益气汤。上焦元气足,其火下降。
寸脉浮而无力则为虚,虚重则气下陷而为郁,郁则为火。此火不可苦寒直折,解其郁,火自除。故用补中益气升提而免下陷为郁。
升陷汤类此,二方当以关尺脉分别之。气虚下陷为郁多见脉沉而鼓指,如只关脉沉而鼓指,升陷汤;如关尺俱沉而鼓指,补中益气。左关沉而鼓指,重用柴胡;右关沉而鼓指,重用升麻。
 
九、两尺浮而无力,宜补下焦,用六味地黄丸。下焦元气足,其气上升。
此当与第五条参看。两尺旺或浮而无力,可为阴虚,用六味,但亦有阳虚者。
久病之人多阴阳俱虚,且脉象变幻多端,阴虚阳虚孰重孰轻,当从何治?当于两尺脉仔细体会,哪部更弱则其更虚,故需久按或再三复查。如:两尺均细而无力,但左尺久按无歇止,而右尺五十至后歇止频繁,则阳虚更甚;两尺力感相仿,但左尺久按力减较右明显,或久按变细,则阴虚严重;两尺均浮取力可沉取偏无力,但久按右尺有下沉之势,浮取之脉降至中候而浮取不再有脉,则阴虚为主。此王老头独得之秘,诸君举一反三可也。
 
十、寸属下焦,无力阳虚,浮者气虚,不能降下也。
十一、尺候下焦,无力阴虚,浮者阴虚,不能上升也。
浮脉,浮取有力,沉取力弱而不甚弱。浮脉不主虚,主虚之浮,非浮脉,乃脉浮,即浮取有脉且可有力可力弱,沉取必无力,甚至无脉。
尺脉浮未必阴虚,前已言之。寸脉浮亦未必气虚,可为阴虚。气虚亦未必脉浮,可沉,可无力歇止,可微细,可弦硬,等等。
 
十二、两寸洪而有力,宜降火,凉膈散、黄芩芍药汤、导赤散。
十三、两尺洪而有力,宜滋阴,黄柏知母之类。
洪而有力,则沉取亦有力,为实火,可清之。凉膈散三方并列,示人当分析病机,择其宜而用之,不可生搬硬套。
尺脉洪则相火旺,以黄柏知母清之,玄参亦可。此所谓滋阴,乃泻火以免耗阴,古称坚阴,非直接补而滋之。
 
十四、两寸豁大无力,宜大补。
十五、两尺豁大无力,宜升阳散火汤。
豁大脉,陈注解为浮而无力,才按即空,不能满指。古人医案中确有可作此解者,但本书似仅指脉大,否则下文何以言有力、沉缓?两尺大,用升阳散火汤则易解。
不同古籍中,同一脉象的实际含义是不同的,当弄懂其背后含义,而不可从名上草草浮过。
 
十六、寸脉微细者,温补。
十七、尺脉微细者,温暖。
此急救回阳之意,参第六条注。
 
十八、尺脉浮沉俱有力,宜下;无力则为虚,宜补。
无力宜补简单易解,不赘。浮沉俱有力,则未必宜下。此为有实邪存在,然则为何邪?可为前言相火,知柏玄参;可为宿便积滞,宜下;亦可为瘀血、肾结石、膝盖伤损、腰椎盘凸出、前列腺增生、子宫肌瘤,等等,当结合其他三诊辨而治之。由此可见,脉诊固重要,亦非仅可恃此而治也。
 
十九、寸脉浮沉俱有力,宜汗;无力为虚,宜升。
有力可汗可清可活血,可滋下引火下行;无力宜补,未必宜升。
陈注言无力正虚、有力邪实。此言不虚,当以沉取久按为准。然正虚邪实俱有者亦有变局,如邪大虚而无力托邪,则脉象无力,得补后则有力;如正邪轻重相当,初按有力,久按则无力。另有一种情形,年高病久,神少人呆,脉却三部九候均博大有力,此真气外越,大虚之候,命不久矣。
 
二十、寸脉细微,阳不足,阴往乘之,补中益气汤加羌活、防风。
二十一、两尺洪大,阴不足,阳往乘之,补中益气汤加黄柏。
重在是否往乘,若无,不必升提,直补可也。黄柏清火知柏,可不用,或暂用,不可久用。补中益气法之弊,见第四十二条注。
 
二十二、左脉弦滑有力,热不退,四物汤加黄柏、知母、小柴胡之类。
二十三、右脉弦数无力,补中益气汤。或补脾阴不足,四君子汤加山药以主之。左病右取,右病左取,上病下求,下病上求。
此言气血单病。左有力而热不退,血虚热盛,故用四物加知柏坚阴。如非血虚,而为外感少阳证,则单小柴胡可也。滑未必是痰,热盛可滑,如“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。
右病当补气,四君子、理中、补中益气均可。兼阴虚者,可加山药、黄精、地黄、白芍之类,或用归脾汤。
 
二十四、左尺浮紧有力,伤寒,宜解表,汗出即愈。但有力不紧,清心莲子饮或五苓散利之。无力则为虚,六味地黄丸。沉实为寒,沉迟为虚,宜温宜补,破故纸、肉苁蓉、锁阳、大茴之类,当消息用之。沉弱微则为虚,不宜直补,所谓补肾不若补脾,正与此同,或十全大补汤佐以补肾之味。沉数,阴中无阳,八味地黄丸。
沉实未必寒,也可能热郁在内,治当火郁发之,然后清之,四逆散合知柏地黄丸。左尺沉迟,多当滋阴,而非温阳。
补肾还是补脾,古人各执一词。陈注言阴虚泄泻,若专补肾恐伤脾而愈不止。其不闻景岳胃关煎?亦有一等病人,呕逆不食,面黄肌瘦,一派脾胃见证,但健脾开胃、培火生土均不效,非大补精血兼以健脾不可。补脾补肾不可执一自缚。
 
二十五、右尺浮而有力系邪脉,后必喘促、泄泻而亡。浮而虚,补中益气汤。沉而迟弱无力,命门无火,宜大补阳气。数为虚损,难治之症。
喘促、泄泻,命门火衰而上扰肺也,亦可见咳血等症,此脉沉取必无力。浮而无力何见而用补中益气汤?当用右归固命门火。
命门火衰重者还可见滑脉,但搏动起伏不大。倘言典型滑脉为如盘走珠,则此为珠之小者。且多力弱,或重按大减。此真气外越,难治,久补方可,不可责求速效。
 
二十六、右尺洪而有力,六味地黄丸;无力,十全大补汤;沉细,八味地黄丸。
右尺洪而有力,相火旺也,当清之,知柏地黄丸、滋肾丸;左尺洪而有力亦如此治。旺脉可用六味地黄丸,洪则不宜。此不过滋阴以伏火之意,下用十全大补汤也是此意,实无力者当以八味、右归为妥。
 
二十七、左尺沉细数,亦用六味地黄丸。两尺浮大,肺气先绝,金不生水,故尺浮大。
左尺沉细数而用六味,此阴虚而虚火动之意,下条右尺带数则是阴虚而实火动。然数未必是火,数而无力则主虚,愈虚愈数,可用左归、收火汤,较之六味少丹皮清虚火。
尺脉浮大,或肺先病,或肾先病,不一。 
 
二十八、左尺微细不起,右尺带数或浮大,病名虚损,调理二三年方愈。
下元虚损不易复。然调治过程中,阴虚阳虚孰重孰轻时有转换,当以第九条补注之法治之。古人用药量甚小,故需两三年之久,今量大,如能免于操劳忧心,半年一年当有明显改变。惟过程中有排邪外出之象,如阳气足则排寒而随六经见证不同,貌似治错,病人难免生疑,当稍加解释、随机处理。
 
二十九、凡浮大之脉见于右尺者,俱是假火,按内伤施治。
此浮大之脉,沉取力感必大不足,方为内伤;如沉取力感只比正常略减,则是相火作祟。假火当补命门,标症多可加生牡蛎,收敛力大。
 
三十、凡虚损痨病俱见于右尺,伤风外感俱见于左尺。左尺不见太阳,内伤劳役无疑。
此尺脉之内外伤辨惑,亦不尽然。杂病之人,多阴阳两虚,左尺有多种虚象,尤有甚者,有一种弦劲之脉,似紧,但搏动起伏可能不大,无左右转动之感,此为胃气少,从容和缓之象大减,当大补。
外感亦可见右尺,如麻黄附子细辛汤证,右尺可紧。杂病得温补,右尺浮取亦可紧。
 
三十一、脉沉而有力,大便秘者,用承气汤;沉而无力,大便秘者,芎归枳壳汤。
脉沉有力,可为积食、痰饮、瘀血、宿便、结石等,前已言之。
大便秘原因多,治法亦多,三承气只适于热秘。寒秘,半硫丸、温脾汤。气虚,升陷汤、补中益气汤。津液少,增液承气。血少,芎归枳壳,苁蓉青皮。胃气不降,代赭石、枳实、厚朴。气滞,四逆散。瘀血,桃核承气汤、血府逐瘀汤、通幽汤。食积或湿热,枳实导滞丸。下焦血分郁热,滋肾丸——滋肾丸治火郁下焦血分而致大便干结者显效。
 
三十二、凡脉沉而带数,阴中伏火也,亦泻阴中伏火,六味地黄丸之类。豁大无力,阴气犹未绝也;倘豁大有力,三月后必亡,不治。泄泻见此脉者,亦不治。
阴中伏火,而治以六味地黄丸,此虚火也。亦可为实火伏藏,当活血、凉血、透热治之。此种火可数而力弱,可无力,可歇止频繁,伏越深、郁越重,越无力。伏火散出后,热阻气机,亦可止频,但此时已有力,此为顺证。
用“凡是”者,多不可靠。疾病万千,哪儿有什么凡是。
 
三十三、凡杂病伤寒老人,见歇止脉者,俱将愈之兆,惟吐而见歇止脉者死。
古人谓脉见代则死,而老人可免。代脉,动而中止,止有定数。然验之临证,此脉多不死。至于结促脉,更不易死。李士懋认为,代脉当为歇止、疏数、强弱、大小交替出现,方主死。然而亦非必死,如正虚者脉无力而歇止兼迟,久按后则可有数至或十几至速率增快,然后又歇止兼迟,乃久按压迫血管致脉力暂时增加而现此象。
热邪郁伏之证,热散出后阻滞气机也可见六脉歇止,为顺证。 
 
三十四、胃脉见豁大,保元汤加麦冬、五味;见于脾脉,保元汤加干姜、白术;见于大肠脉,八珍汤加黄柏、知母;见于肺脉,八味地黄丸;见于小肠脉,六一散或车前子、木通等药;见于心脉,大补阴丸;见于肝部,四物汤加柏、母;见于胆部,黄连泻心汤。
此脾脉胃脉,不过是温阳或滋阴两路,虽合脾喜燥、胃喜润之性,但脾亦有阴亏,胃也会有寒,故此非分脾胃,乃分治法。欲脾胃分治,当从赵献可“心火生胃土、命火生脾土”入手,如用四君子,加桂附温命火则健脾,加远志枣仁补心则生胃土。王老头曾试远志枣仁加四君法,第二剂起即有明显的胃气下行而排气之反应。
此处用知柏多不可取。虚则当补,何堪苦寒再伤。
 
三十五、大凡豁大之脉,须沉缓者可治,沉则胃不绝,缓则脾不绝。倘非沉缓,药必不效。
此示人脾胃不绝则不死,中焦运化药力也。脉大而沉缓,则为有根,可治。另有一种脉象,浮取大而沉取小,脉力亦浮大沉小,亦可治。
 
三十六、凡脉豁大,外有火;沉细,里有火。六脉俱有火者,宜八珍汤和之。
此豁大与沉细对比,已有外浮之象,故曰外有火。余不过虚火内扰,补而和之。六脉有火者,亦有苦寒清火一法。

下卷

三十七、凡诸脉,不大不小,不长不短,无数、短、紧、细、豁大,易治。
三十八、浮沉迟数弦紧洪,有力实,无力虚。狂言乱语死,无言无语缓莫疑。
有力为实,无力为虚。当与第十九条补注参看。先定虚实,再分虚者为何。脉细可以阴虚血虚,也可以是气虚阳虚。无力可以是气虚,也可以是阴虚。如执定细则阴虚,无力则气虚,未免有食而不化之讥。
 
三十九、凡病前宜表里和解及归脾,再调气血痰,任意治之,参、苓、芎、归里,再加术、草、芍、地,应陈皮倚着八珍用。
陈注佳。
 
四十、凡脉浮大数,或两手浮大数,或轻按浮,重按虚小,或肾脉重按无力不清,皆中气不足。微紧、微弦、微数皆脾胃不足。
所言诸脉虚证也,但未必是中气不足,五脏不足皆可在其局部现此脉,亦未必是气虚。周氏重视脾胃,故有此言。
 
四十一、凡脉沉迟,冷汗出,险;沉细,冷汗出,死;洪大,冷汗出,立死。
陈注可参。
 
四十二、如脾脉顿数,肾脉重按无力不清,外无表症,宜补中益气。尺脉大于寸脉,阴胜阳虚,宜汗。寸脉大于尺脉,阳盛阴虚,宜下。尺脉浮而有力,宜表;无力,补中;沉而有力,滋阴降火;无力,地黄丸之类。
脾脉顿数,劳倦伤脾之象,甘温补之。肾脉重按无力不清,虚证显然,当兼顾肾。如用补中益气,当兼顾填实下焦,方不会按下葫芦浮起瓢。
尺浮有力,当查沉取力感如何,久按力感如何,未必宜表。至无力,前有生脉散加当归法、六味、八味法,今言补中,乃补虚之意,非中焦之中。沉而有力,参前第十八条补注。
 
四十三、凡脉洪滑系阳脉,无痰则为富者,脉洪大、浮大俱为病脉。沉细系阴脉,沉迟寒,沉数热,倘沉实、细数,俱为病脉。
久病之人,常见沉而歇止之脉,似涩近迟,主虚,未必兼寒。至于以脉定人生穷苦富贵,王老头不知可否,姑存待考。
 
四十四、左脉微弱,右脉豁大有力,方用六味地黄丸加五味子、干姜、益智。
四十五、右尺大,君不主令,相火代之,邪火不杀谷,宜温火以生土,六味地黄丸加五味子、干姜、益智。
前条为阴虚不敛阳,故加三味药敛之。干姜不如炮姜。后条右尺大,当为沉取无力之脉,虚浮之火方为邪火,本质为虚,故不生土不杀谷。
 
四十六、血证脉见豁大无力可延,短数、细数、紧数、豁大有力不祥。
豁大有力,血虚已甚而火气大旺,补血清火皆难为力,凶。短数、细数、紧数等,如救治得力,尚有希望。此紧恐是劲,绷紧不柔和之象。
 
四十七、凡身热有汗,俱属血分虚。若脉浮大无力,作阴虚治之必不效。
血虚而身热有汗,如更年期潮热,治以六味地黄;如血虚不载气而汗,治以黄芪当归补血汤。然身热有汗亦有气虚之例,虚则不固其位而外越,则身热出汗。
 
四十八、唯脉浮大有力者,六味地黄丸加人参,或作汤服。
六味地黄丸加人参,此补气以生阴之意,按陈士铎之意人参当少用。陈注谓人参引阳气入里以退热,可参。
 
四十九、下部见数,不得用干姜,宜附子升起;上部见数,宜干姜,以其温中达下也。
此当与前补中益气法合参。升提之剂,当加桂附,一助其升,二防下元经提而虚。干姜走肺胃,炮姜温中焦,炮姜更妥。
 
五十、心脉洪大,命门脉不起,是为心之正脉,主富。匀净主贵,沉小亦是正脉。豁大,心包络少血,宜归脾汤之类。脉见短涩,俱是心包络不足。
心脉沉小,心血足而火不妄动,故为正脉,非虚,不可妄加温补。
 
五十一、肝脉弦长,脾脉缓,不唯无病,且富且贵。
必带从容之象,弦不硬不紧,缓不过慢。
 
五十二、肝脉弦长,脾脉短,是为脾阴不足,宜山药、莲子、五味子之类;带数,中气不足,宜补中益气汤。
五十三、脾脉缓,但肝脉或弦,或紧,或弦紧洪数,俱从肝治之。
五十四、肺脉短涩,心脉浮洪,宜利小便。肺脉浮大,或豁大,或微细,虽心脉不平,亦当从肺治之。
心与小肠为表里,利小便者从小肠泻火,方如导赤散。
 
五十五、浮而有力当汗,无力当温;沉而有力当下,无力当补。
五十六、凡豁大之脉,俱是阳虚。
虚则虚,未必是阳虚。周慎斋被评为火神派之源头,诚不诬也。
 
五十七、沉而紧数属热,脾阴不足也,四物汤加知柏之类。沉而短数、细数,俱从内治之。
今人治脾多用四君、理中,气、阳照顾有余,阴、血多不为人知。周慎斋一再点出脾阴虚,开后人眼目。补脾阴前已言治法,此又出四物法,后有四君子加熟地,他人亦有归芍六君法,法无定法,唯人善用。
 
五十八、脉见于右手不平者,莫作外感有余治;脉见于左手不平者,莫作内伤不足治。
五十九、左曰有余,右曰不足。
参读东垣《内外伤辨惑论》,清周学海《脉义简摩》亦可参。
 
六十、若脉浮、大、数,宜于气分中佐以血药。若沉细之脉,宜于血分中兼有气药。
与第一条遥相呼应。补气生血摄血,补血敛气载气。方如圣愈汤、双和散。
 
六十一、人之为病,虽曰虚、实、寒、热四者,而多兼见焉。
六十二、热则流通,凡浮、大、数者,皆热也。
六十三、寒则坚凝,凡沉、小、迟、短,皆寒也。
六十四、实则形刚,滑、弦、紧,皆实也。
六十五、虚则形柔,涩、濡、缓,皆虚也。
曰“凡”曰“皆”,均未必。大实有羸状,大虚有实候,不但症状如此,脉也如此。如下条,濡缓为湿,岂虚也?
 
六十六、浮为在表,沉为在里;大数为热,小迟为寒;长为热流通,短为寒凝结;实为邪气实,虚为正气虚;弦紧为痛,短坚为积聚;濡缓为湿,缓大为湿热;滑为血实,为痰,涩为血虚有郁。
此言其常,至于变局,纷繁不定。应用脉诊,当从气血变动的角度分析,则灵动活泼,而不宜执定二十八部病脉之名与其主病。
 
六十七、凡右关缓而有力者,胃强脾弱,白术一钱,白豆蔻仁三分,甘草五分,陈皮五分,共为末,肉汤调服。
以肉汤之腻者滞其胃,让药健脾而不助胃,妙!此胃强当是相对而言,并无过旺之象。如胃火旺,则可四君子加栀子石膏黄连等,健脾清胃两不误。或言黄连多用损胃少用则开胃,亦当使之于胃火旺者,而不当执为名医经验而使人人吃黄连。
 
六十八、凡细脉,宜沉细而起,是为阳虚之渐。转沉而数,痨瘵不治之证,脉在中,不死。
治之初脉沉细,治之后中候有脉者,可分两途。一沉取力不减,则为正气得复之象,为顺;一为沉取力更弱,则为正气更虚而外越,为逆。
 
六十九、弦脉:甘酸之剂皆可用,黄芪建中汤之类、芍药甘草汤。
七十、洪脉:甘寒之剂皆可用,热邪所伤,三黄丸、调胃承气汤。
七十一、脾胃缓脉:如得本经太过,湿邪所伤,除湿淡渗之剂皆可用,平胃加白术、茯苓,五苓散。
七十二、涩脉:燥热所伤,甘温、甘涩之剂皆可用,异功散加当归,四君子加熟地。
七十三、沉细脉:寒邪所伤,甘热之剂皆可用,理中、四逆。寒甚,理中加附子。
同一病因,而方药不一,此示人当细察病机而择方,不可盲目照搬。《金匮要略》亦有类似条文,如“夫短气有微饮,当从小便去之,茯苓桂枝白术甘草汤主之,肾气丸亦主之”。二方俱主之,岂是随意选用也?当饮在中焦且脾不大虚者用茯苓桂枝白术甘草汤,肾虚而水湿代谢不利者用肾气丸。直接症状往条文上套的所谓经方派,可乎?
 
七十四、六脉俱弦,指下又虚,脾胃虚弱之症。
七十五、六脉沉紧,按之不鼓,膀胱胜小肠也。此火投于水,大寒之症,宜温之。
七十六、脉沉厥,紧而涩,按之空虚。若洪大而涩,按之无力,犹为虚寒之症,况沉紧按之空虚者乎?是阴寒在内,中下焦虚寒之极。
七十七、脉缓而弦急,按之洪大,皆中下得之,脾土受邪。
七十八、脉大则无火,脉细则无水。
无火无水为虚。至于是虚是实,还得看沉取久按有力无力,前已备言,不赘。

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