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前言：肺实性结节的良恶性判断明显较磨玻璃或混合磨玻璃结节为难。影像不典型的也多是实性结节。实性病灶除了寻找有没有恶性的影像特征之外，非常重要的一条是随访有没有进展！其他当然还包括穿刺活检、增强CT、PET-CT、气管镜等检查手段，但除了穿刺与气管是取得病理依据的以外，增强CT或PET主要根据病灶血供是否丰富来间接判断的。与随访有无进展有相通之处，如果血供丰富，会进展，当然增强或PET也容易有阳性结果，相对惰性的乏血供的，也容易假阴性。今天分享这个病例，患者说他在2016年就发现右上肺叶结节了，2019年在我们医院行肠癌手术时开始在本院有影像资料，此后一直规律复查，右肺上叶病灶均报告“与前相仿”，所以都以为是良性的。这次同事叫我看下他的CT片，说已经多年了，都在，要不要开刀。我们来看今天的病例分享。 病人某A，金华人，今年66岁，男性，检查发现右肺上叶实性结节5年（有影像资料的近3年）。下面是2019年时肠癌手术的病理报告： 我们先来看2021年11月份的平扫CT图像： 右上叶后段偏尖段处病灶出现，此层面似混合磨玻璃的样子，有血管进入 从上图看是实性的，有血管征以及毛刺征，毛刺偏细，边缘膨胀性略差，边缘在没有毛刺的区域较为光滑 上图显示密度不是很高，感觉像磨玻璃向实性过渡的密度，毛刺细，收缩力弱 上图显示病灶边缘几乎已经不见了的层面 从平扫的影像上看，如果是首次发现，因为有明显血管征及毛刺，虽然毛刺较细，仍是不放心的，恶性不能除外。所以我告诉叫我看片的同事，这个病灶不舒服，建议住院进一步检查以手术为妥。当然还有是纵隔窗没有钙化，即使存在多年了的实性病灶，如果又不钙化或纤维化，也是不能放心的。我们再来看他的靶扫描图像： 病灶出现的层面，见其密度不是很密实，有细毛刺（紫色箭头）以及边缘部位的磨玻璃成分（绿色箭头） 上图也示病灶密度不是很密实，有细毛刺（紫色箭头）以及边缘部位的磨玻璃成分（绿色箭头），但毛刺的收缩力似乎不强 上图示明显的毛刺征，以及病灶密度实性，但不是很致密的样子，膨胀性略差 少许磨玻璃成分以及细毛刺征（收缩力弱） 上图见病灶虽然基本上实性密度，边缘也有细毛刺，但整体的膨胀性不强，分叶不明显，没有鼓鼓囊囊的感觉。
纵隔窗见病灶没有明显的钙化
细毛刺征较细，邻近胸膜似略增厚，此层面膨胀感较之前稍明显些
以上两图也示细毛刺征
上图层面开始见到血管征（桔色箭头）以及胸膜牵拉（蓝色箭头）
上图有较多恶性征象：桔色短箭头示病灶有血管进入，长桔色箭头示血管弯征；细桔色箭头示微小血管分支进入病灶；蓝色箭头示邻近胸膜牵拉（有收缩力）；紫色箭头示部分区域有细毛刺征。唯一不太符合恶性的是部分边缘相对平直，没有浅分叶或膨胀感。
血管征与胸膜牵拉，密度不是很密实
上图示少许磨玻璃成分以及血管进入和毛刺征
以上两图是病灶边缘部分 从上述图像来看，也是恶性可能大些，但仍因膨胀性不够，毛刺收缩力不强以及长时间存在，从而也有会不会肉芽肿性炎方面的考虑。我们为病灶进行了MPR重建，看其冠状位与矢状位，得到如下图像信息：
矢状位这个层面见病灶对胸膜的牵拉有力（蓝色箭头），还似乎见支气管截断（粉色箭头）以及血管弯了个方向进入病灶（桔色箭头）
上图见支气管截断更为明显（粉色箭头），仍有血管征以及胸膜牵拉
上图见病灶似有浅分叶，感觉有膨胀性，血管征与胸膜牵拉征仍有
冠状位纵隔窗显示没有钙化，也没有明显的坏死区，密度不均
上图见病灶毛刺过长，像蜘蛛网的丝一样，这点不是很符合恶性。 但是总体看重建后的图像，因为病灶显示了强收缩力以及分叶片，而且密度不均，有了更多恶性的征象，所以我觉得更倾向是肺癌的可能性大。 接下来我还要考虑的是：1、如果恶性，会不会是肠癌转移？由于2016年就有这结节，2019年手术时已经在了，随访进展不明显，而且一直就这一处，用转移感觉不能解释；2、如果是恶性，为什么基本实性的病灶近3年（也许是5年，但没见早年的图像资料）的随访不怎么发展，说不过去。我们来瞧瞧之前的平扫CT图像： 先来看2019年3月时的：
再来看2019年9月时的：
之后是2020年9月时的：
再加上本文开始时2021年11月的，如果都取最明显的层面放一起比较，则是如下的图像：
变化并不显著，似乎今年的稍微饱满一点，但这次是在其他医院做的，可比性略差。 总体来讲：从病史来看，不符合恶性；从影像来看，符合恶性。但至少这么多年的病灶没有钙化，就要当心。所以经过与患方的沟通后，决定手术切除病检。本来是拟定：术中先楔形切除，若良性最好；若恶性，则再行肺叶切除并清扫淋巴结。可我们又再想，即便恶性，5年都不怎么进展的病灶恶性程度也必然低，转移的可能性甚小，如果仅楔形切除（切缘阴性）后，纵隔淋巴结采样或清扫，相当于假定没有肺内播散以及第11-14组淋巴结的转移，那么，效果在事实上是不是一样的呢？我将此种想法与患方充分沟通告知，最后患方选择楔形切除加淋巴结清扫或采样（如果恶性），不进一步切肺叶，这样术后的肺功能维护更好。下面是大体标本的样子：
病灶皱缩明显，而且局部似灰白，质硬。予以剖开见下面的样子：
明显灰白剖面，密度较高，没有包膜，呈向周围浸润的生长样子
病理示：浸润性腺癌！ 这个病例引出的思考： 1、病史与影像到底哪个更重要：个人以为当然都重要！但我们临床医生不能过于纠结病史上病灶生长慢或没什么变化就完全不考虑恶性；也不能影像上比较符合恶性就完全排除良性的可能性。需要结合病灶的位置、患者年纪、其他疾病史、良恶性可能性的大小，以及如果手术或如果随访利弊权衡，最后来决定是否手术干预。就像此例，这么多年病灶不钙化，密度不均，影像又符合恶性，位置又在边上的地方，局部切除非常方便，既能确诊，又能去除病灶，即使最后是良性的肉芽肿，胸腔镜局部切除带来的创伤有限；而若过度的随访，肿瘤转移或突破胸膜则预后明显不良，利弊权衡之下，显然去除病灶更为稳妥些； 2、实性的肺结节都一定要肺叶切除吗：假定此病灶确实恶性程度低，它就局限于此处，那么楔形切除与肺叶切除或肺段切除从治疗效果来讲，不可能有区别。而为什么会确定肺癌要肺叶切除也是因为大规模的统计表明肺叶切除优于亚肺叶切除，但我们要注意这是“统计”的结果，其实具体到每个个体并不总是肯定这样。即使90%是这样的，还有10%不这样呢！而我们治病的目的不是完美的切除肺叶，而是治病！如果在某些个例上，楔形切除与肺叶切除真的可能是一样的效果，显然选择局部楔形切除对病人更有利。而恰恰这种经过长期随访几乎没进展的病例完全有可能真的只是局部生长，而不容易转移。所以个体化的采用更小范围的切除非常适合用在此类病人身上，前提是充分的沟通，取得患方的理解，我们也是为病人好； 3、为什么实性病灶能发展的这么慢：此例2016年就已经发现，因为没有CT图像的资料，不知道当时是不是实性，还是混合磨玻璃，从现在的病灶边缘部分仍有些许磨玻璃成分来推测，应该之前磨玻璃成分更多点，甚至是不是如果有检查10年前，抑或15年前已经有磨玻璃结节？这完全是可能的。如果真像是这样，那么病灶开始是贴壁型的，实性成分慢慢增多，现在的病理亚型会不会仍是贴壁为主，伴腺泡成分或粘液腺癌成分？抑或腺泡、乳头亚型这种中等分化的，伴有一些贴壁成分？如果资料更齐全，也许就是一个肺癌从磨玻璃到混合磨玻璃，再到实性的漫长发展之路的展现。
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