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指导专家 中南大学湘雅医院放射科 熊曾 副主任医师 中南大学湘雅医院健康管理中心 张学伟 主治医师  体检报告往往会提示肺结节，让人不禁疑惑，什么是肺结节？得了肺结节没能及时检查，会不会就演变成肺癌了？很多人甚至直接把肺结节和肺癌划上了等号，抑郁不安，四处求医。 中南大学湘雅医院放射科每年产生肺部的CT片、磁共振片和X光片数不胜数，作为每年平均要阅上万张肺结节片子的放射科医生，今天，好好来跟您叨叨有关于肺结节的这些事儿...... 1 什么是肺结节？ 肺结节并不是疾病名称，而是一个影像学术语。结节就是局限性圆形、椭圆形或不规则形的东西，肺结节顾名思义，就是正常的肺组织内多出了一些较小的、局限的、椭圆形或不规则形的生理或病理性组织，在CT或胸片上显示类似结节的形态。  2 肺结节就是肺癌吗？ 肺结节不等于肺癌，检出肺结节无需恐慌。有研究指出，我国正常人群体检肺结节检出率为20%~40%，湘雅医院熊曾教授团队在湖南省实施的早期肺癌筛查项目数据显示，人工智能（AI）辅助薄层低剂量螺旋CT（LDCT）使肺结节检出率明显提高，30~70岁体检人群肺结节检出率超过70%，但经过规范化培训的医生不会盲从AI的结果，而会给出恰当的结论，最大限度减少了过度诊断与体检人群的恐慌。事实上，最后病理确诊的肺癌患者仅为筛查总人数的1%~2%，90%的肺结节是良性的。  肺癌筛查就像一堆黑豆中发现一粒坏豆子一样 3 发现肺结节有什么意义？ 怎样才能发现肺结节？ 早期肺癌常表现为肺结节，LDCT是目前公认的肺癌筛查的金标准，它能降低20%的肺癌死亡率，也是有效的肺结节检出工具。  胸片（左图）看不见肺结节，CT（右图）清晰地显示肺结节，最后证实该结节为肺癌 胸片仅能发现直径大于13mm的肺结节，用胸片来发现早期肺癌，哪怕阅片经验丰富，水平很高的医生也难免漏诊肺内较小的病灶，往往中晚期肺癌被检出，而早期肺癌却漏掉了，“年年体检都正常，一发现肺癌就是晚期”的悲剧常有发生。由较有经验的医生来判读CT图像，如果还辅以AI，可以检出全部肺结节。 4 CT报告肺结节“长大了”、“增多了”，要不要紧？ CT报告肺结节“长大了”“增多了”，肯定要重视，却不一定是患了肺癌。在实际工作中，最常见的情况是在A机构发现了肺结节，再到B机构复查，两个机构的CT报告结果不一致，报告显示结节的大小、数目发生变化，引起有结节的人群恐慌。CT报告肺结节在短期内“长大”、“增多”，最常见的原因是测量误差。只有在同一机型，同一扫描条件下，必要时可选择AI测量代替人工测量，尽量控制测量误差，对病灶进行观察，才能确定病灶是否真的增大或增多，才能做出较为准确的诊断，诊断精准了，患者才能从后续的治疗与处理中获益。  5 怎样才能知道肺结节是不是肺癌？ 从理论上来说，只有拿到明确的组织学诊断才能确诊肺癌，也就是说需要通过手术、穿刺等有创检查才能明确诊断。随着医师对肺结节认识的提高，CT、PETCT等无创检查手段的诊断正确率也非常高了。比较典型的早期肺癌，CT也能确诊。  肺结节性质的判读不能自学，也不能一味自己上网搜索，更不能病急乱投医，找到负责任的专业团队为您解读结果，是获知肺结节是不是肺癌最快捷有效的办法。 6 肺结节如何科学随访？ 医生阅读CT图像后，将肺内有阳性意义的结节（通常肺窗结节长径超过了5mm）分成良性结节、恶性结节与未定性结节。未定性结节通常需要复查，科学随访尤为重要，复查的时间并不是机械性地定为3个月、6个月、一年等间隔，而是要测量病变的倍增时间(即病变体积增加一倍的时间)来评价病变变化的速度，根据病变直径或体积随时间的变化绘制病变的生长曲线等方法，观察病变的变化规律，明晰病灶的自然进程，尽量保证患者在随访期的安全，同时关注患者的心理状态，为每一个患者制定个性化的随访方案。  如果是恶性结节，要选择最恰当的时间进行手术，如果是良性或炎性结节，要避免让患者“白挨一刀”。  让人担心不已的磨玻璃结节不见了 每一个复查节点都要再次评估病变的性质及患者的心理状态，做患者真正的朋友，帮助他们度过难关，一定要避免“只看到病，不看见人”，患者的信心是医生给的，这些一起走过的岁月将成为医患双方最温暖的回忆。 7 筛查发现的肺结节可能是肺癌，要不要紧？  研究显示筛查发现的肺癌80%为早期肺癌，绝大部分情况下，手术效果是非常好的，能接近治愈，不需要化疗、放疗及靶向治疗，甚至有一部分肺癌，因为生长十分缓慢，在科学的随访下，可以不需要做任何治疗，也可以观察8~10年没有什么变化。所以即使筛查发现肺结节可能是肺癌，只要科学管理，也无需过度紧张。 8 筛查发现的早期肺癌怎样处理？ 手术依然是目前处理早期肺癌最有效的方法，术前有条件需要完善肺结节3D可视化检查，以争取切除更少的肺组织，保留更好的肺功能，需要强调肺康复理念，争取获得最佳的手术效果。  对于难进行手术处理的病例、多原发癌、高龄或机体情况不能做手术等情况，也可以使用射频消融术、立体定向放疗等方法来处理肺结节，设计得当，在合适的患者身上，这些方法也可以达到与手术相当的效果。部分患者可以在严密监管的基础上科学随访，再选择在适当时期选择适当的方式进行处理。只有精准的诊疗，精心的处理，医生真心地关心和尊重患者，设身处地为患者着想，才会有高超的技艺，才能为患者做出最合适的选择，才会使患者获得最好的效果！ 9 有辐射的LDCT该不该做？ 我们建议应该做，指南推荐肺癌高危人群每年做一次肺部LDCT。LDCT是目前检出早期肺癌最好的方法，能检出直径小于1cm的微小肺癌，检出的肺癌中80%为早期肺癌，早期肺癌患者术后十年生存率接近100%，术后不需要放化疗、靶向治疗等高额的治疗手段。  一次肺部LDCT的检查剂量仅为一年接受的天然本底剂量的1/3，对人身体几乎无损伤。很多人害怕X线的辐射，千方百计避免使用CT来筛查早期肺癌，不主动去检查，早期肺癌拖到晚期，丧失治疗机会，甚至失去宝贵的生命，才更是一场灾难。充分认识肺部LDCT的作用，不需要“谈放射线色变”。 Q10 有肺结节的人群怎样才能获得规范化诊疗？ 肺有千千结，帮您解心结，其实您不用去远方。肺结节的规范化诊疗尤为重要，选择专业团队精准诊断\系统评估\科学管理\实施个性化诊疗方案是十分必要的。 湘雅医院的放射科医生从西医的角度介绍完肺结节后，下面三甲再从中医的角度为大家普及一下，希望能为更多患者打开另一扇门。 中医是如何应对肺结节的。中医学中并没有“结节病”的病名，可归属于“积聚”范畴。其病位主要在肺，累及肝、脾、肾等多脏器。痰瘀是肺结节病的主要病理因素，其基本病机为痰瘀互结，痹阻肺络。西医治疗多采用糖皮质激素，一般疗程1~1.5年，糖皮质激素是目前治疗结节病的首选药物，无效者用环磷酰胺等免疫抑制剂，然而一方面长期使用激素、免疫抑制剂副作用较大，另一方面对于Ⅲ期以上结节病，基本无自行缓解可能，预后较差，故此时使用中医药治疗，可缓解患者病情，避免了使用激素及免疫抑制剂类的副作用，是另一种有效的治疗途径。 下面分享山东省名中医、烟台市中医医院治未病中心主任医师张金波治疗的一起肺结节病例，相关研究在《世界中西医结合杂志》2019,14(09)中介绍。 2018年3月13日，曾有一位31岁的女性患者检查时肺部CT显示，双肺纹理增粗，双侧肺门淋巴结肿大，右肺上叶见多个磨玻璃密度小结节影，最大的直径约0.5 cm，右肺下叶见小结节影，直径约0.3 cm，右肺上中叶及左肺上叶见少量条索影，边界较清。 次日，她于外院取纵隔淋巴结病理被诊断为“肺结节病”，医生建议她进行激素治疗，但被她拒绝了。这位患者找到张金波教授，希望接受中医治疗。张教授检查后发现，患者没有咳嗽咳痰，没有恶寒发热，睡眠和大小便都可以，舌淡红，苔滑，舌边有瘀痕，脉涩。查体后觉得症状属于瘀阻肺络，随之主要的治疗应对是解表扩络，化浊行血。 处方组成：麻黄6 g,连翘30 g,薏苡仁30 g,瓜蒌20 g,枳实20 g,桔梗10 g,白芥子6 g,细辛6 g,芒硝6 g,山慈菇6 g,王不留行6 g,干姜10 g,仙鹤草30 g,金荞麦30 g,陈皮12 g,半夏15 g。15付,1剂/d,水煎服。二诊：患者自觉胸闷憋气有好转,舌边瘀痕减轻,脉涩。上方加猫爪草15 g,夏枯草30 g。15付,服法同前。三诊：患者自述胸闷明显好转,上次月经正常,纳眠可,二便调,舌淡边有瘀斑,六脉和。拟方如下:麻黄4 g,连翘30 g,薏苡仁30 g,白芥子6 g,金荞麦30 g,升麻6 g,鳖甲24 g,肉桂10 g,细辛6 g,山慈菇10 g,干姜10 g,芒硝6 g,僵蚕10 g,姜半夏20 g,浙贝母10 g,藤梨根15 g,灵芝6 g,红景天6 g,王不留行6 g,蜈蚣2条(粉)(冲服)。15付,1剂/d,水煎服。四诊：患者已无明显胸闷憋气,无其余不适,舌淡边仍有轻微瘀斑,脉细。效不更方,守上方15付。 后又坚持按上面的方法治疗了一个多月，患者7月15日进行肺部CT复查后显示：纵隔淋巴结消失,右下肺结节影消失，右上肺结节较前片明显减少，最大结节直径约0.3 cm，左上肺索条影消失，右肺明显减轻。（三甲传真综合中南大学湘雅医院及《世界中西医结合杂志》2019,14(09)）
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