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【艺语芳评】国谈之后,低密度脂蛋白<1.4的目标更应该实现了!

2021-12-08  学到老图...

近日来,又一波“灵魂砍价”的视频广为传播。触动心灵的医保谈判不仅限于罕见病用药,治疗高胆固醇血症以及动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的药物PCSK-9抑制剂(依洛尤单抗与阿利西尤单抗)也进入了国家医保目录。虽然目前还未公布最新价格,但可以推测会有较大幅度的下降。

目前来看,将确诊ASCVD患者及其高危、很高危患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至<1.4 mmol/L已成为国内外专家的共识,预计在随后更新的国内外各类指南中这一目标值将会得到更未明确的推荐。简单地讲,所有确诊冠心病(含心肌梗死)与缺血性卒中以及外周动脉疾病的患者,均应将LDL-C控制在<1.4 mmol/L。

目前临床常用的降胆固醇药物主要有三类:他汀、胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)与PCSK-9抑制剂(依洛尤单抗与阿利西尤单抗),综合考虑临床研究证据、用药经验、安全性与耐受性以及药品价格,他汀仍然是降胆固醇治疗与ASCVD二级预防的基石,而另外两类药物则是重要补充。

与欧美国家不同,考虑到我国人群对大剂量他汀的耐受性较差,所以中等剂量(或称中等强度)他汀是我国的主要治疗措施。如果患者胆固醇不能达标,则联合应用依折麦布和(或)PCSK-9抑制剂。由于后者价格一直处于高位,使得很多患者难以承受治疗费用,这成为影响我国ASCVD患者胆固醇达标率的重要因素之一,但这并不是主要因素。

一些调查发现,我国确诊ASCVD的患者中,LDL-C达到<1.8 mmol/L者占比非常低,而<1.4 mmol/L的人数更少。这主要有几方面原因:一是我们控制胆固醇的意识不够强,还没有充分认识到严格控制胆固醇对ASCVD二级预防的关键性作用;二是我们控制胆固醇的决心不够大,很多ASCVD患者接受中等强度(甚至很小剂量)他汀治疗后没有得到有效的随诊、没有根据疗效调整剂量,甚至有很多医生或患者担心胆固醇太低会产生不利影响而拒绝实现<1.4 mmol/L的LDL-C目标值;三是没有认识到联合应用降胆固醇药物在实现胆固醇达标中的重要性;四是治疗费用方面的原因

本轮国谈之后,PCSK-9抑制剂进入国家医保目录,对于提高ASCVD患者胆固醇达标率是一个重要的利好消息。只要临床医生对于降胆固醇达标的重要意义有足够的认识与充分的信心与决心,就可以大幅度提高胆固醇达标率,我国ASCVD患者的临床预后势必将会得到进一步改善

在今后临床实践中,应将LDL-C<1.4 mmol/L作为ASCVD二级预防的主要目标之一。为实现这一目标,中等剂量他汀联合依折麦布应作为多数患者的基本治疗方案,必要时联合PCSK-9抑制剂(价格降到多少、是否足够亲民仍需观望)。这样做既符合现有临床研究证据,又能适应我国现阶段的医疗经济学背景。

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(河北省人民医院  郭艺芳)

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