Day3：孤立性眩晕怎么评估？时间窗内可以溶栓吗？

这个问题的关键是怎么评估孤立性眩晕。

首先，对于眩晕患者，仔细查体非常重要，一般临床采用HINTS床旁检查法，包括甩头实验、眼震，以及眼偏斜试验。如果甩头实验是阳性的，绝大多数病因是外周的，如果甩头试验是阴性，有可能是中枢，也有可能是正常的；再结合眼震试验，垂直性眼震大多数是中枢的病因；此外，还要综合眼偏斜结果，根据上述三个检查综合判断患者的眩晕是中枢性还是周围性的。

临床上很大一部分孤立性眩晕的患者症状可能并不是短期存在的。因为脑梗死，尤其是后循环脑梗死可能会有眩晕之外的其他神经科症状，如构音障碍、吞咽困难、偏瘫、复视、失语等等。后循环的症状越多，患者诊断为后循环梗死的可能性越大。如果单纯只有眩晕症状，有可能不是后循环梗死造成的。

虽然有些情况下，临床上认为时间窗内的眩晕溶栓后出血风险可能相对低一些，因此会尝试溶栓治疗，但是我认为对于孤立性眩晕的患者不要急于溶栓，应该先判断患者是否为脑梗死，再决定下一步治疗。

其次，对于眩晕患者，即便确定病因是后循环缺血性梗死，也要分情况讨论。有一部分患者是穿支动脉病变，梗死灶很小，不需要过分关注；有一些梗死是主干闭塞引起的，其中非常重要的就是基底动脉病变，如基底动脉主干血栓，患者刚就诊时可能仅有眩晕症状，随着血栓逐渐增大，患者症状越来越重，甚至出现意识障碍等改变，这种情况要高度重视，千万不要因为患者刚开始仅有眩晕症状而掉以轻心。

我们曾经针对孤立性眩晕的病因做过一个课题，将孤立性眩晕患者和良性发作性位置性眩晕（BPPV）患者作为两个试验组，并设置对照组。利用CT评价几组患者颅内血管形态变化和全脑血流动力学灌注情况。

结果表明，孤立性眩晕组高血压、糖尿病、血脂异常以及椎基底动脉形态改变的频率明显高于其他两组。通过CT血管成像（CTA）可以看出，孤立性眩晕的患者后循环血管解剖形态异常的概率，高于其他两组。通过CT灌注成像（CTP）可以看出，孤立性眩晕的患者脑血流灌注缺血的比例，高于其他两组。

这说明，孤立性眩晕患者中，确实有一部分是血管系统的参与造成的，尤其是后循环缺血。但是，不建议对所有时间窗内的孤立性眩晕患者进行溶栓治疗，还是应该首先明确病因，判断是中枢性还是周围性的，再确定治疗方案。  

总之，孤立性眩晕患者，虽然有很多是后循环缺血参与的，但是在面对单纯孤立性眩晕患者时，还是应该仔细查体、评估血管情况等综合考虑再决定是否溶栓，要慎重，不要操之过急。