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根治性手术切除是早中期肺癌患者的主要治疗手段，但一部分患者仍有很高的复发风险，需要辅助治疗，然而辅助化疗绝对获益率仅5%。近期Nature Communications发表了中国医学科学院肿瘤医院高树庚教授团队的研究成果，研究显示ctDNA在非小细胞肺癌（NSCLC）术后复发风险怕评估和辅助治疗获益预测有很高的应用价值。 多基因，高深度测序助力MRD检测 传统的肿瘤标志物及影像学检测由于灵敏度较低等原因常常不能及时发现患者的微小残留病灶（Minimal Residual Disease，MRD），因此临床上需要灵敏度更高的方式预测早中期肺癌患者的复发风险，而ctDNA因其高灵敏度可用于MRD的检测，并有助于患者预后评估和辅助治疗疗效预测。 为验证ctDNA在评估NSCLC患者术后复发风险和预测辅助治疗获益的作用，中国医学科学院肿瘤医院高树庚教授团队，开展了国内首个前瞻性肺癌MRD大型研究CALIBRATE-NSCLC。 研究纳入116 例接受手术切除的 NSCLC 患者，其中 13 例因各种原因中止治疗，因此被排除在后续分析之外。103 例患者中有 71 例（68.9%）接受了辅助化疗，其中 69 例接受化疗，2 例接受放化疗。辅助治疗的中位持续时间为 73 天（范围：5-153 天）。7例EGFR突变阳性患者接受了辅助靶向治疗或化疗加靶向治疗，而 25 例患者在手术后未接受任何辅助治疗。在疾病监测期间的不同时间点收集和分析切除的肿瘤组织样本和连续血浆样本。 研究使用预先设计的肺癌追踪基因组（139 个关键肺癌相关基因）通过靶向 NGS分析来自肿瘤组织的基因组 DNA 和来自血浆样本的 ctDNA。肿瘤组织NGS的平均覆盖深度约为850× ，而ctDNA样本的测序深度约为30,000×。 术后 ctDNA 状态预测患者复发风险 85例患者有术后（手术后1个月内，辅助治疗前）血浆样本，对这些样本进行超高灵敏度的NGS液体活检，其中18例患者术后ctDNA阳性，与术后ctDNA阴性患者相比，术后ctDNA阳性患者复发风险显著升高，中位无复发生存期（RFS）显著缩短（HR：4.0；95% CI：2.0-8.0；p < 0.001）。多因素（TP53状态、T分期、鳞癌或腺癌）分析结果显示，术后ctDNA状态是术后RFS的独立预测因素。值得注意的是，无论是否接受辅助治疗，术后 ctDNA 阳性仍然与更短的RFS 显着相关，这意味着术后 ctDNA 评估预后的作用不受辅助治疗的影响。 图一 术后不同ctDNA状态的DFS曲线，蓝色曲线为术后ctDNA阴性，红色曲线为阳性 术后ctDNA状态与辅助治疗获益高度相关 目前，辅助治疗的决策主要基于分期风险分层等临床因素。在目前的临床环境中，II-III 期可切除 NSCLC 患者被认为是高危人群，建议进行辅助治疗. 然而，这些接受辅助治疗的患者中有很大一部分仍然复发，临床上需要鉴别出真正从辅助治疗获益的患者。 本研究纳入的为 II-III 期患者，多数（84.6%；66/78）在手术后接受了辅助治疗， 11例患者因个人不愿意，1例因既往医疗史（脑梗塞）而未接受辅助治疗。在 12 例未接受辅助治疗患者中，所有 7 例术后 ctDNA 阳性的患者都在一年内复发，5 例术后未检测到 ctDNA 的患者中有 3 例保持无复发。 根据是否接受辅助治疗或是否术后 ctDNA阳性 对研究中所有 II-III 期临床高危患者进行分层，在辅助治疗组（p < 0.05）或非辅助治疗组（p < 0.05）中，ctDNA 阳性患者的复发风险均显着高于 ctDNA 阴性患者。ctDNA 阴性患者具有类似的低复发风险，与是否接受辅助治疗无关（p = 0.46）。相比之下，接受 辅助治疗的 ctDNA 阳性患者的 RFS 比未接受辅助治疗的 ctDNA 阳性患者显着改善（p < 0.05），在腺癌和鳞癌患者中均观察到类似结果。因此，术后 ctDNA 状态可能将这些临床高危 NSCLC 患者分为两类，ctDNA 阳性患者更有可能从辅助治疗中受益，降低复发风险，而ctDNA 阴性患者接受辅助治疗并不能进一步降低复发风险。 图二 以术后ctDNA状态和是否接受辅助治疗分层的RFS曲线 可见术后ctDNA阳性，接受辅助治疗（红色）患者的中位RFS相比术后ctDNA阳性但未接受辅助治疗（黑色）患者明显延长，但仍不及术后ctDNA阴性患者（蓝色和绿色）。 辅助治疗后ctDNA状态同样可以预测患者复发风险 收集64例接受辅助治疗患者辅助治疗后4个月内的血浆样本，检测ctDNA，分析辅助治疗后ctDNA状态与预后相关性。结果8 例（12.5%）为 ctDNA 阳性，这8例辅助治疗后ctDNA阳性患者复发风险显著高于辅助治疗后ctDNA阴性患者，提示辅助治疗后ctDNA状态同样可以预测患者复发风险，指导患者辅助治疗后临床干预。 图三 辅助治疗ctDNA状态与DFS，蓝色曲线为ctDNA阴性，红色曲线为阳性 动态监测ctDNA，提前发现复发 研究随访期间对患者进行定期的ctDNA检测，随访期间有34例患者复发，其中79% (27/34) 的复发患者在疾病监测期间检测到至少一种 ctDNA 阳性，而只有 41% (14/34) 的复发患者为术后 ctDNA 阳性，这表明动态 ctDNA 监测发现了更多的复发患者。在治疗后监测期间任何时间点检测到 ctDNA 的患者的 DFS 显着短于手术后 ctDNA 检测始终为阴性的患者（HR，8.5；95% CI，3.7-20；p < 0.001）。 图四 ctDNA始终阴性（蓝色）和治疗后任一时间点ctDNA阳性（红色）DFS曲线 在影像学检测发现复发的患者中，82.1% (23/28) 的治疗前 ctDNA 阳性的患者和 60% (3/5)治疗前 ctDNA 阴性患者在复发时或复发前 ctDNA 检测呈阳性。从检出 ctDNA 阳性到影像学确诊复发的中位提前期为 88 天。 图五 患者ctDNA动态监测情况，白色圆圈代表ctDNA阴性，红色代表阳性，不同颜色的长条代表不同的辅助治疗方案，紫色三角代表脑转移，短竖线代表转移，黄色X代表局部复发，留意有一直ctDNA阴性患者复发，也有一直阳性仍未复发患者。 图六CT发现复发时间和ctDNA发现复发时间，多数患者是ctDNA领先CT发现复发 例如，患者 P017 的第4次 CT 扫描时未发现复发迹象，然而ctDNA 检测在第 4 次 CT 扫描时已显示为阳性，患者P017最终在第5次CT扫描时确诊为骨转移，ctDNA比CT领先189 天发现复发。 图七 患者P017，ctDNA领先CT发现复发，上为CT扫描结果，下为ctDNA检测结果 患者 P072 最初在第 4-5 次CT扫描时被怀疑为复发，但在第 6 次CT扫描时证实没有疾病复发。有趣的是，患者 P072 的 ctDNA 检测自手术以来一直为阴性。这表明，动态 ctDNA 监测可能有助于澄清模棱两可的影像学诊断，并成为常规临床影像学检查的有力补充。 图八 患者P072 ctDNA澄清澄清模棱两可的影像学诊断，上为CT扫描结果，下为ctDNA检测结果 研究团队将患者治疗前的复发风险因素、病理和临床信息、随时间而变化的复发率以及ctDNA变化情况组合成一个预测患者复发风险的模型，输入每一次ctDNA结果即可定量预测随后复发率的变化。 图九 预测模型概念，不同模型比较和模型预测实例 ctDNA-MRD监测的前景与问题 本研究以及最近发表四川大学华西医院刘伦旭教授团队的前瞻性研究都证实手术后一个月内ctDNA状态是独立的预后因素，阳性患者的复发风险明显提高。手术后一个月内的ctDNA状态也与辅助治疗获益高度相关，阳性患者获益明显，而阴性患者接受辅助治疗并不能进一步降低复发风险。因此手术后一个月内的ctDNA检测用于患者复发风险评估以及辅助治疗决策作用确切。 但是患者完成所有治疗后是否需要常规监测ctDNA依然是个问题，首先ctDNA阳性不代表必然会在影像学上检出复发，对于这些没有可见肿瘤，仅ctDNA阳性的患者，该怎么办？是立即进行治疗还是等待观察？无论如何处置目前都没有明确的证据支持可延长此类患者的生存。如果没有明确延长生存期的证据，那频繁检测ctDNA是否会增加患者的心理压力和经济压力？ 其次ctDNA阴性并不代表万事大吉，因为脑转移肿瘤释放入血液的DNA极少，难以检测，本研究中就有ctDNA阴性的患者检出脑转移，因此ctDNA并不能取代常规的影像学监测。 最后，目前用于ctDNA-MRD检测的预先设计的基因组（Panel）并没有共识，不同的研究用的Panel往往并不相同，检测的基因种类和数量都不一样，因此可能会出现用A Panel检测ctDNA-MRD是阴性，换成B Panel来检测又成了阳性，这就会造成临床上的困惑，这ctDNA阴性结果可靠吗？  |
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