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这里是 ⌈护理的原力世界⌋ 第 338 篇原创文章。   期末，不仅是学生头疼的期末，也是老师头疼的期末。 护理学院的老师们，常常希望学生们能够灵活学习，有自己思考和分析问题的能力，有批判性思维的能力。 因为，老师们深知，善于思考的学生，不仅可以更加轻松的拿到更好的成绩，而且从长远来看，他们不管是在临床上，还是在其他岗位上，都相比于只会死记硬背的学生，能发展的更好。 有一句话是这么说的：重要的不是你知道的事实，而是你判断事实的能力。 医学领域广阔无边，想要了解每一种疾病，掌握每一种治疗方法是不现实的。但是，病人不会按照你的知识范围来生病，作为医生护士，最重要的能力之一，就是要有判断事实的能力。 而这种能力怎么来？正是从培养批判性思考的能力中来。 于是，老师们提升学生思考能力这个主题上，一直用心良苦。 比如，各大护理学院引入的 PBL-Problem Based Learning 教学法，就是最好的例子。护理老师们打破传统的授课方式，以案例分组讨论的形式，激发学生提问-思考-循证-总结的能力。 这是一个特别好的教学方法，近几年在医学院中也在被广泛使用。 但有趣的是，PBL 开展这么多年，我们的护理学生每到 PBL 的课程，就开始秃头发愁，觉得特别难。最难的一步，就卡在提问。 “如何提问题”，难！“如何提一个好问题”，难上加难！ 为什么会这样呢？ 其实，这中间有一个巨大的鸿沟。 我们可以用一个评分尺来解读这个问题。 PBL 教学方法最早起源于 1969 年的加拿大 McMaster 大学医学院，之后一直就被广泛应用于医学教学中。其中涉及到了医学生所需具有的各种思考辩证能力的培养。 那么，由于这项教学活动对学生的综合知识、思维能力要求较高，我们暂且给它定一个 60 分的符合医生思考能力的及格线分值。 而对于从经过千军万马过独木桥的高考战场走过来的学生们，最擅长的事情，就是死记硬背，最多思考一下不同的解题方法。由于前期大部分人都缺少批判性思维的引导，所以我们给学生的基础，定为 20 分。 老师们站在 60 分的及格线上，满脸期待的等着学生飞奔而来。 学生们站在 20 分的起始线上，苦苦挣扎，不知道除了死记硬背以外还能用什么方法跨过这 40 分的鸿沟。 陈粒在《走马》这首歌里有一句歌词，“你就在对岸走的好慢，任由我在假寐与现实之间两难。” 简直就是这个场景的真实写照。 想要解决这道鸿沟，其实方法也很简单。 只需要在 30 分、40 分、50 分的地方都提供一些支持就可以了。就像是登山一样，不要在山顶山脚互相遥望，而是学生和老师彼此配合。老师来拉，学生用力，一起登上每个陡峭的台阶。 这个过程里，有一个非常关键的节点，就是让大家学会如何提问。 我不知道大家有没有注意到，PBL 教学方法中的 P，是 Problem，而不是 Question。 虽然两个单词都被翻译成 “问题”，并且常被混为一谈，但是在这里，是有本质区别的。 其实老师的本心，都是想鼓励学生找到一件事的 Problem，但是大部分都变成了引导学生提出 Question。 在周贤的《为什么 PBL 本质上是 “关于自由的教育” 》这篇文章中，就提到： - Question：是需要被 “回答” 的问题，偏向于关于普遍性知识点的疑问，是可以通过别人告知或者自己搜索后直接回答的。答案基本上是标准的信息，有可能在表达形式上有所不同； - Problem：是需要被 “解决” 的问题， 偏向于认识上的分歧、需要解决的情境，需要学习者进行分析、组合、实践后，才能给出 “自己的” 答案。 作者还举了一个特别生动的例子，有很多的 PBL 应用是这样的： 比如，老师们会带领孩子们到植物园，要求孩子们认识方圆 100 米内的植物，并把这些植物画出来。这是一项特别好的活动，但这是一个 Question-based Learning，它通过灵活的学习形式，帮助孩子们记忆。 有趣的是，北京一家著名 NGO 组织曾开展了这样一项活动：到圆明园里寻找蝴蝶。 你猜怎么样？ 其实，圆明园里一只蝴蝶都没有。  从这个场景中，我们自然而然的就会有很多问题产生。这些问题从提出，到解决，再到综合信息，得出结论，最后汇合到一起，帮我们解决一个 Problem：圆明园里为什么没有蝴蝶。 相似的，我们再给大家一个护理的场景。 同样是教学生护理操作： 大部分老师，都会在教学结束后，问同学们：“有问题吗？” 这个时候，在场同学的脑海中想到的基本上都是： 
 老师这个时候心里也在想：
这就导致了，不同的课程，不同的老师，却得到同样的 “没有问题”。 但事实上，有些老师会换另外一种提问的方法： 比如在讲鼻饲这项护理操作时，老师会问： 我们可以通过哪些方法来检测鼻饲管是否已经在胃中了呢？ 这个时候一定会有学霸同学站起来说，“有三种方法，分别是...” 你以为只是一次简单的复习回顾？不，这才刚刚开始。 老师接下来还可以问（同学们也可以自我提问）： Q1. 同学们认为这三种方式哪种最可靠？那种最不可靠？为什么？ Q2. 你认为这三种方法中的哪一种，在临床上应用的最多？为什么？ Q3. 如果病人在家进行鼻饲，那么哪一种方法对于病人最简单？ Q4. 如果现在不知道答案，那么我们可以通过什么样的方式获得准确的答案呢？ Q5. 除了这三种方法，还有没有其他方法可以确认？ Q6. 为什么我们要确定鼻饲管在胃内，如果不在会出现什么情况？ ....... 在回答这些问题的过程中，同学们就可以慢慢开始批判性的思考，甚至开始学会自己提出类似的问题。 如果大家做科研，其实也不难发现，这些问题，就是护理科研最启蒙的部分，也是科研思维最初始的地方。它可以帮我们在临床上发现问题，找到选题，用辨证的思维开始设计临床试验。 再给大家举一个有趣的例子。 我之前去医院里，给护士同行们做护理科研启发活动时，用过利兹大学的一个活动。 我当时让老师提前把示教室里的时钟用纸盖住。 让大家在看不到时间的情况下，在纸上写上当下你认为的时间。 写完之后，我们发现，有一部分护士写下的时间，和真实的时间误差是很小的。 于是，我就邀请大家来说，自己是依据哪些来做判断的。 “看窗外的天色。” “结合我们开始上课的时间，和估计现在大概进行了多久。” 还有护士特别可爱地说，“一到这个时间我就饿了。” 这些都是大家判断的依据。 其中有一位护士，写下的时间，和钟表上当时的时间一模一样，一分钟都不差。 那么我又问：同样是这个数字（纸上的，和钟表上的），他们完全一样吗？ 可靠度也是一样的吗？哪个更可靠？ 钟表上的时间就一定是可靠的吗？ 几个问题下来，大家都觉得这个过程有趣，又充满了思考性，好像一下子打开了新大门。 其实，这个活动，不仅帮助大家认识科研过程中的一个基本问题 “什么是证据”，同时，这其实也可以反映我们做临床护理决策的过程。 当一位患者主诉疼痛时，我们应该如何做护理决策？ 我们就可以仿照上面的提问方式，提出以下问题： 大家仔细看这些问题，尤其是对于经验丰富的临床护士来说，做判断可以只是一秒钟的事情。但这一秒钟，确实包含了上面所有的内容。 这就是把一个看似抽象的临床护理决策过程，拆分出来的部分结果。 大家有没有发现，上面这个过程，才是护理的真正魅力所在。 这个过程充满探索性、挑战性、而且它科学有趣。关键是，它竟然存在于我们每天普通再普通不过的工作当中。只是很多时候，我们忽略了它，或者说，忘了把它们总结出来，并不断放大，放大到所有人都能看得见。 今天先和大家聊到这里吧，希望能给大家一些新启发。我们下次再唠~ |
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