谢怡龙 中医书友会2021-12-13 06:29I导读：“《伤寒论》里面含有龙骨的经方，我们无一例外发现全都有虚证的层面。在虚证的层面上又有结热的冲逆，此时如果津血虚寒，不能够支持苦寒药的清降，则需要用龙骨这种特殊的药物来降火热。”（编辑/闫奇峰）  浅谈在经方表里观下龙骨牡蛎在石散法的传里规律 作者/谢怡龙 经方和传统中医在治疗伤精的治法上是比较不一样的，也是比较有特色的，比如石散法，服饵法。 这篇文章主要是想探讨一部分的虚劳伤精在人体中从表入中传变的过程。
如果先读过岭南中医文献，温病文献的，会觉得很难以理解，为何用火攻的办法误治了，造成了邪热攻冲，怎么还能用桂枝？也许又有初学经方的人也疑问，不是说过“桂枝下咽，阳盛即毙”吗，有火热攻冲怎么用桂枝呢。我们先看一下原文：
服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。 这是古代的写作手法，并非把血和气独立开来，说血是弱的，气也尽了。我们经方讲血，讲气，是在哪里才能够涉及到？是里位虚了才会有。比如生姜甘草汤，甘草干姜汤，理中丸，当归芍药散等。卫气的作用是什么，是温分肉，肥腠理，司开阖。有这种体质的人有绝对的里虚，里虚就会导致表上卫气不能够充养，那么就是符合这种表里俱虚的血弱气尽腠理开的情况。去艾灸的人很大一部分都是这样的女性。 那《伤寒论》怎么说的：微数之脉，慎不可灸。怎么样会出现微数脉，一个就是里热的脉，一个就是津液虚少的脉，需要代偿性的增加搏动。那灸了以后会怎么样，追虚逐实，血散脉中。火气虽微，内攻有力。焦骨伤筋，血难复也。这很好理解吧，大白话，仲景有很多条文都是这样四字对仗工整的，琅琅上口，清晰明了，比如《金匮》的水气病篇。 人们总以为艾灸只是用火治病，跟烤火一样。但现在很大一部分是街边的理疗店在做，上来就是督脉灸，足三里、中脘、神阙全给灸上，跟烤肉一样对着灸，这个我觉得长远危害是相当大的，如果后续有艾灸太溪，涌泉，也不至于出现那么多邪热上冲导致的牙疼头痛等慢性隐患，这非常可能来自于火气的焦骨伤筋。 这其实就是一种《内经》里面的壮火食气了，跟部分扶阳派用大量附子不用大量炙甘草一样，出现土不伏火的情况。
龙骨牡蛎是重点，贯穿虚劳和伤精，这个我们一点点细说。
首先这有表上风寒困束，同样是经过误治，这个更严重了，可能会出现惊狂，卧起不安。为什么呢？古人是很喜欢用火攻的办法来治病。但是寻常医生分辨不清楚什么病不能用火攻、温针，直接给人用火法来发大汗，整个人烤熟了一样，所以说亡阳啊。津液大量的丢失不能濡养五脏，就会烦，就会惊狂不安。 我觉得后世解释的发汗亡心阳，紧接着痰浊蒙窍，所以造成惊狂，是需要商榷的。因为这在逻辑上是不通的。长期学中医的人应该都会有这个感觉，出现了一些症状，就需要找一些可以依附的，比较圆滑的东西来解释，这样强行解释了反而是糊弄。比如百病皆生于痰，乍一听很有道理，细想临床哪有那么简单。在仲景的篇幅中根本没有这种狭义痰浊的概念，如果真是这样为什么不用菖蒲远志来开窍醒神，这种比桂枝，龙骨，牡蛎，蜀漆的效果更确切。 提到痰饮的也是在《金匮》痰饮咳嗽篇，况且更可能是读淡饮，痰这种比较不文雅的字是后世沿用的。比如《本经》里面讲生姜去淡。 所以我觉得学中医是对自己一个思维的挑战，很多时候我们看书不是为了信服更多人的观点，这样看多少书也是被别人牵着走，一百个人说是发汗以后伤阳气，生成痰浊蒙蔽心窍，真的认为完全如此，认为大家都是这么说的，这才是可怕的地方。 娄绍昆老师总是说读书是为了发散成就你的野性思维，不是让人更听话。
这就是写着，太阳病误治以后，用了下法，出现了胸满情况，这是津液阳不足的一面不能去制化，芍药是偏于阴的一面，当然不能用啊。用了以后就更容易让阳气掣肘。 那112条能不能用？经方的逻辑其实是不一样的，也许有人说，发汗伤了津液啊，不应该及时补充津液吗？西医肯定给补液啊、注射啊。用芍药理所应当，就是应该补充啊。我们回头看29条：
等厥愈足温了，再来说用芍药甘草汤复阴，来让筋脉恢复伸展。 我们现在单独拿出来桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，已经可以发现里面的隐形规则，大可不必追随市场化的经方。
这里与前面的论述有什么不一样？就是有芍药。我自己在临床上是非常严格的去界定，一个人是桂枝芍药的方干还是桂枝无芍药的方干的。 为什么桂枝甘草龙骨牡蛎汤不能治伤精，桂枝加龙骨牡蛎汤能？也许会觉得哎呀不就是多了一个生姜甘草汤，一个芍药嘛，整个方势还是一样的啊。其实完全不是。 从有无芍药，我们可以显而易见的看到从表向里邪气入中的一个动态过程。 从无芍药的桂枝甘草龙骨牡蛎汤，过渡到伤精的桂枝加龙骨牡蛎汤，再过度到虚劳的小建中汤。从表邪未解的桂枝无芍药过渡到营卫俱虚的虚劳倍芍药加饴糖。 我们可以完整的从有无芍药，桂枝芍药的大小洞悉仲景的表里观，看芍药来观察他的津液观，看桂枝来观察他的正邪观。
我们传统中医认为龙骨牡蛎是药对，一起用能够镇静安神，交通阴阳，但是汤液经法的用法会更广，更明确一些。比如龙骨能够治疗泄利，脓血，女子漏下，这是什么意思，这是一种人体精微物质，人体精血津液外泄的病理状态。所以龙骨在这里是可以固敛人体精血的。属于一种金石类的涩泄药，这是第一个。 第二个，主心腹。我们翻阅《腹诊奇览》的时候可以发现大量关于龙骨牡蛎类方的腹诊情况，比如一些胸腹气上冲，腹直肌拘急等等。 那我们其实可以进一步思考，同样是石散类的石膏，其实和龙骨也是在一些地方很像的。像在我前面说的，介于虚实之间，用后世的术语说就是偏于气分，与苦寒咸寒的大黄芒硝不同。 石膏是微寒的，味辛的，能解表，辛味的药物都能够解表，比如桂枝，石膏，柴胡，前胡。龙骨是甘平的，不能解表，但是和石膏一样是能够镇热的，这类金石药是很有意思的。所以在这里我们又可以严格的去界定龙骨的应用范围，首先味甘是能够补益，是适合虚人的。为什么这么说，我们看看出现了龙骨的经方就知道了：
这是《伤寒论》里面含有龙骨的经方，我们无一例外发现全都有虚证的层面。在虚证的层面上又有结热的冲逆，此时如果津血虚寒，不能够支持苦寒药的清降，则需要用龙骨这种特殊的药物来降火热。 所以综上，龙骨适合于虚人的火证，当不能用辛寒，苦寒，咸寒能解决火热的时候，可以用龙骨。当虚人出现不能够固敛津血的时候，我们又可以使用。因为虚人出现不能固敛津血的情况的时候，经方常常喜欢用石散法，比如说紫石寒石散，千金四石汤，千金五石汤，种类倒不如后事那么丰富，如炭类药的发挥，但极具个性。
当龙骨牡蛎作为石散法则时是固摄精血的，所以原文出现了“失精家”，“发落”，“脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精”。 因为作为一个失精体质的人，里位的津血是得不到绝对的濡养的，很自然的就出现了少腹弦急，阴头寒的情况，但仲景偏偏就是没用甘滋药，清滋药，比如麦冬，地黄，山茱萸，五味子，这与后世的各种补肾壮药的地黄丸演化方，巴戟天、葫芦巴、杜仲等大相径庭。这是经方治疗失精的一个特点。 经方在一些方面还是比较朴素的，没有那么神秘，只是有一套不同于正常逻辑思维的治疗法则，我们后世的学习者只不过是在尽可能的去复原罢了。 因为用火攻的办法不仅仅会造成汗出亡阳，更多时候是结热郁闭更重，我们汗出亡阳可以从桂枝加附子汤来解决。在火攻的后遗症中结热和亡阳是并存的，甚至是结热更重，这是两个不同的分化方向。
凡是原来的配伍去掉桂枝的，都是有一定的转实基础的，由纯粹的津血虚弱不能固敛失精，变成一定的结热，加了白薇清降。这里是虚弱浮，热汗出，表上有虚热，我们去掉桂枝，但是里寒并存，我们加上附子。比如68条，“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”这里的龙骨牡蛎就是完全来固敛津血的了。 I 版权声明
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