邓宏平：EVAR术后髂支闭塞的原因和处理

我爱杂货铺子 2021-12-13

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腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）在肾下AAA治疗中的应用愈加广泛，手术创伤小、围手术期和短期效果好。但是EVAR术后并发症不容忽视，研究表明EVAR术后由髂支闭塞导致的下肢缺血并发症的发生率约为7.2％，死亡率约0.3％。2021年10月15～17日，在河南省第六次血管外科学年会、第十二届汪忠镐血管论坛暨第四届国际血管联盟肿瘤外科与血管重建高峰论坛上，武汉大学人民医院邓宏平主任医师就EVAR术后髂支闭塞的原因和处理作了精彩的演讲。

髂支闭塞的危险因素

髂支闭塞常见危险因素包括瘤颈长度、瘤颈角度、腹主动脉远端直径小、髂支深入髂外动脉、髂支oversize、髂动脉严重扭曲、髂动脉钙化狭窄等，具体表现为：

1、瘤颈部成角导致髂支受压，引起闭塞

因瘤颈成角导致的髂支闭塞的情况较为少见，但是一旦出现很难通过腔内技术纠正。因此，需要术者注意在术中避免将髂支分叉置于腹主动脉瘤颈成角处。一旦出现髂支闭塞，建议予以球扩和/或植入裸支架支撑。

2、髂支成角＞60°、髂动脉钙化，引起闭塞

相比之下，由于髂支成角过大、存在钙化狭窄会导致远端锚定不良，进而导致髂支闭塞。这种情况在临床上比较常见。Moulakakis等研究显示髂动脉成角＞60°且双侧髂动脉髂周钙化≥50％，发生双侧髂支闭塞的可能性最高[1]。

3、腹主动脉远端＜2 cm，引起闭塞

对于腹主动脉远端＜2 cm的AAA的处理，可以选择股股转流术或Kissing支架植入术，避免髂支闭塞。

4、髂支植入髂外动脉，引起闭塞

髂支植入髂外动脉，会覆盖髂内动脉，导致流出道减少，髂支内血流阻力增大；另外，髂支末端直径往往比髂外动脉大，因此这种情况易造成髂支闭塞。图1风险预测显示若髂支植入髂外动脉则髂支闭塞风险较高；若髂支未植入髂外动脉，但是髂外动脉≤10 mm且合并扭曲，则仍处于髂支闭塞的高风险。为降低髂支闭塞风险，术者在术中应避免将髂支植入髂外动脉；若无法避免，则可预防性植入金属裸支架。

图1. 髂支闭塞风险预测

5、髂支oversize过大、引起闭塞

髂支oversize过大可能使得髂支支架无法完全打开，支架内发生褶皱，进而增加髂支闭塞的风险。基于此，术者在术前应精准测量，选择选择合适尺寸的支架。对于高风险患者，推荐预防性植入金属裸支架进行支撑。

6、髂动脉重度扭曲，引起闭塞

髂动脉重度扭曲会导致髂支血流受限，增加了髂支闭塞的风险；推荐预防性植入金属裸支架。

病例分享

病例1（男性，66岁）

主诉：EVAR术后右下肢活动后疼痛1个月。
现病史：2019年12月因腹主动脉夹层动脉瘤伴腹壁血栓形成接受EVAR手术；双肾动脉狭窄；高血压病史30余年，规律服药。
CT：髂支闭塞。
手术策略：机械吸栓＋双肾动脉支架植入＋右侧髂支支架植入。
术后复查CTA：支架形态良好，髂支通畅。

病例2（男性，67岁）

主诉：主动脉支架植入术后20天余，左下肢及腰部阵发性疼痛13天。
既往史：2020年9月因主动脉弓降部及腹主动脉瘤伴腹壁血栓形成接受覆膜支架植入术；高血压病史20年余、胆囊结石、血吸虫肝病史、肾结石病史。
CT：肾下腹主动脉、髂动脉闭塞。
初次手术策略：球囊扩张术＋置管溶栓术。
初次手术术后：置管溶栓2天后，效果欠佳。
二次手术策略：外科支架取出术＋人工血管置换术。
二次手术术后CTA：腹主动脉远端和髂动脉恢复通畅。