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前言：肺癌治疗的个体化，说起来是简单的概念，但真要实践起来却是公说公有理、婆说婆有理，专家内部也是意见不一，更别提门外汉的患者及其家属了。其中高龄患者的肺癌治疗是需要个体化，也是意见容易不一致的重要领域之一。局部治疗措施最主要的是手术、立体定向放疗（SBRT）以及消融，如何看待不同方案的选择以及效果，是值得我们探讨的问题。今天试图通过相关指南共识的建议，结合临床病例的实际来谈点看法。希望对与我同处基层医院的同道们有所启示与借鉴，也希望能对广大结友对这方面的知识有所普及。 患者为女性，82岁，因检查发现右上肺磨玻璃结节9月余入院。她患有冠状动脉粥样硬化性心脏病3年余，服用瑞舒伐他汀、波立维治疗，也有高血压、颈总动脉重度狭窄（左颈总动脉主干及分叉处接近闭塞，右侧颈总动脉分叉处50-69%狭窄）、脑萎缩、脑缺血灶等一系列慢性疾病。 这样的年纪与身体状况，在上级医院，特别是手术量很大的医院，因为要追求高的床位周转率与低的并发症发生率，又不愁病源，多会拒绝手术，建议其采用其他治疗措施。我们先来看其病灶的CT表现： 平扫CT上见病灶位置右上叶后段，上图示有轻微的胸膜牵拉（蓝色箭头），也有血管进入（桔色箭头），病灶轮廓较清（红色箭头） 病灶除了胸膜牵拉（蓝色箭头）以及血管进入（桔色箭头）以外，还有分叶征（砖色箭头） 上图示除了血管征、胸膜牵拉以外，还有毛刺征（紫色箭头） 上图示病灶有实性成分（粉色箭头）以及微小血管进入（桔色箭头） 上图示病灶的血管征 按平扫的CT影像，恶性可能性较大，予以进一步靶扫描后显示如下影像特征： 病灶明显的磨玻璃成分，瘤肺边界清楚（红色箭头）、血管进入（桔色箭头）、分叶征（砖色箭头）以及胸膜牵拉（蓝色箭头），一出场就显示出了较为典型的恶性影像特征 上图示瘤肺边界清楚（红色箭头）、血管进入（桔色箭头）、分叶征（砖色箭头）以及胸膜牵拉（蓝色箭头），虽然密度不高，但轮廓清晰且存在诸多恶性影像特征 上图示瘤肺边界清楚（红色箭头）及胸膜牵拉（蓝色箭头）
上图示分叶征（砖色箭头）以及胸膜牵拉（蓝色箭头）和病灶内部开始出现实性成分（粉色箭头）
上图示瘤肺边界清楚（红色箭头）、血管进入（桔色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）以及实性成分（粉色箭头），病灶整体看上去密度杂乱不均
示瘤肺边界清楚（红色箭头）、血管弯征（桔色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）以及病灶内的实性成分（粉色箭头，较前面层面明显增多）
上图示瘤肺边界清楚（红色箭头）、分叶征（砖色箭头）以及胸膜牵拉（蓝色箭头）和实性成分（粉色箭头）
上图非常典型：病灶瘤肺边界清楚（红色箭头）、分叶征（砖色箭头）以及胸膜牵拉（蓝色箭头）和实性成分（粉色箭头），并且整体看有收缩力 、密度杂乱不均
上图也非常典型：病灶瘤肺边界清楚（红色箭头）、分叶征明显（砖色箭头）以及胸膜牵拉（蓝色箭头）和实性成分（粉色箭头），并且整体看有收缩力、密度杂乱不均
上图同样非常典型：病灶瘤肺边界清楚（红色箭头）、分叶征（砖色箭头）以及胸膜牵拉（蓝色箭头）和部分区域的毛刺征（紫色箭头），并且整体看有收缩力、密度杂乱不均，中间似乎还开始有小空腔
上图示病灶的胸膜牵拉（蓝色箭头）、分叶征（砖色箭头）、实性成分（粉色箭头）、血管进入（桔色箭头）、边缘毛刺征（紫色箭头）、瘤肺边界清楚（红色箭头）以及中间空腔性改变（黄色箭头，回头看是支气管扩张及截断）
上图示病灶瘤肺边界清楚（红色箭头）、分叶征（砖色箭头）以及胸膜牵拉（蓝色箭头）和实性成分（粉色箭头），血管异常增粗进入（桔色箭头）
上图示病灶瘤肺边界清楚（红色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）和实性成分（粉色箭头），血管异常增粗进入（桔色箭头），还有部分区域细毛刺征（紫色箭头）
病灶实性成分（粉色箭头）、血管进入且异常增粗（桔色箭头）
上图示病灶胸膜牵拉（蓝色箭头）、血管进入并异常增粗散开来（桔色箭头），瘤肺边界清楚（红色箭头）
胸膜牵拉、实性成分、瘤肺边界清
胸膜牵拉、实性成分、瘤肺边界清
胸膜牵拉、实性成分、瘤肺边界清，也有微血管征及月牙铲征（桔色箭头旁边）
上图显示局部的细毛刺征（紫色箭头）以及病灶实性成分和瘤肺边界清晰
上图见毛刺征（紫色箭头）以及瘤且边界清，病灶内的实性成分
后处理重建的图像清晰显示了支气管截断征象（黄色箭头），病灶也是密度杂乱、胸膜牵拉非常明显（蓝色箭头），瘤肺边界也清楚（红色箭头）
上图更是典型，病灶像花菜，分叶征明显（砖色箭头），又像果实挂枝头（血管征，桔色箭头），病灶内部有明显实性成分（粉色箭头），胸膜牵拉明显（蓝色箭头）
上图示病灶边缘部位的毛刺征（紫色箭头）以及实性成分（粉色箭头）、瘤肺边界清（红色箭头）
上图示血管异常增粗进入病灶（桔色箭头）、实性成分（粉色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）、部分区域细毛刺征（紫色箭头）
血管进入病灶（桔色箭头）、实性成分（粉色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）、部分区域细毛刺征（紫色箭头）、病灶轮廓清楚（红色箭头）
上图示血管进入病灶（桔色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）、支气管截断（黄色箭头） 目前印象：按靶扫描的影像分析，这是典型的浸润性腺癌影像表现，存在瘤肺边界清、血管进入及病灶内新生血管异常增粗、血管弯征、细毛刺征、支气管截断征、分叶征、胸膜凹陷征等一系列恶性影像特征，而且总体上看，密度杂乱不均、收缩力明显。从体积上看，实性成分应该小于50%（也就是说存在淋巴结转移的可能性很小）。 那么如何处理为妥呢？患者看了三位主任医师的门诊，给了三种不同的治疗建议。我们分别来瞧瞧： 第一位主任医师：建议立体定向放疗 我们来看看中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）对立体定向放疗（SBRT）是怎么说的：
不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌，指南是推荐首选SBRT的（因为循征依据方面的关系）。最主要用于：1、不能耐受手术的（包括高龄、严重内科疾病的没有淋巴结转移的T1-2病灶者）；2、可手术但拒绝手术的。后面两条分别是：3、无法取得病理但影像学明确，又有多学科讨论及家属充分知情同意；4、相对适应证。但是在临床实践中，何为高龄？何为严重内科疾病？如何来界定？ 第二位主任医师：消融 肺癌的消融治疗还没有指南，国内有专家共识，共识是怎么说的呢：
共识说除了外科手术，SBRT与消融技术也是肺结节的治疗手段。SBRT主要用于不能耐受外科手术的早期肺癌患者。而用于GGN的研究较少，还缺乏足够的证据支持SBRT用于拟诊GGN型肺癌的治疗。
消融作为外科手术的补充，适应证包括：1、病理证实AAH、AIS、MIA、IAC周围型GGN，且不能耐受手术或术后再新发生拒绝手术、多发GGN以及重试焦虑；2、拒绝活检及手术，而又极度焦虑。总体上，消融治疗还是要严格掌握适应证，只针对不能耐受或不愿意外科手术的患者，作为外科技术的补充。对于这一条，我作为外科医生来看，AAH、AIS都是低风险，不需要过早干预的，所谓的焦虑最主要是看接诊的医生是怎么说的，如果从希望病人消融或手术的角度去谈，夸大了磨玻璃结节的危险性，鼓动患者干预，患者就焦虑；如果告诉病人磨玻璃结节非常惰性，随访时间窗非常宽，可安全随访，有变化再考虑干预肯定来的及，那么患者就会更改对待。 第三位主任医师：单孔胸腔镜微创楔形切除 这也是我的意见，我们先来看指南的说法：
肺癌的治疗中，指南说外科医生要积极参与患者临床分期、切除可能性的判断和功能评估，高危患者身体功能无法耐受时经多学科讨论，可考虑其他局部治疗方式，包括SBRT以及消融。 也就是说，如果临床评估患者能够耐受手术，应该首选是手术治疗的。本例病人虽然年纪大，合并诸多内科疾病，但仔细询问其能一口气走上2楼或3楼，再歇一下，上4楼或5楼也没问题。这样的心肺功能其实还是不错的，如果说行解剖性肺切除，按她的病灶情况，需右上叶切除加淋巴结清扫，那是风险比较大的，而如果仅行单孔胸腔镜下（切口约3厘米）病灶的楔形切除呢？胸内操作过程5-10分钟（不粘连的话），整个手术过程20分钟左右，全麻能耐受的情况下，难道也有很大的风险？我觉得与患者家属充分沟通的前提下，是可以考虑的。至于淋巴结要不要清扫，我们看指南的说法：
一是磨玻璃结节，实性成分小于50%的淋巴结转移概率甚低；二是术前分期未发现淋巴结转移的，清扫较采样未明显升期或带来术后生存优势；三是GGO成分大于50%的以伏壁生长为主的浸润性腺癌，可选择性采样1-3组，也就是采1组、2组或3组均可。那我即使1组也不采，从实际角度看，也没什么关系。况且这样的年纪，假定是不能耐受单孔楔形好像的，难道还想清扫了淋巴结万一有转移情况下，予以术后化疗？也是吃不消的！难道予以术后靶向治疗？等有发现转移再给不也没什么区别吗！ 知识拓展：不同消融方法的对比以及对消融未来的展望（来源：国内消融专家共识） |
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