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子宫癌肉瘤(uterine carcinosarcoma，简称UCS)，又称恶性混合Müllerian肿瘤，是一种极其罕见的侵袭性肿瘤，由癌性和肉瘤成分组成。UCS占所有子宫恶性肿瘤的不到5%，但这种侵袭性变异的不良预后占子宫癌死亡的15% 。研究表明，与高级别子宫内膜样癌、浆液癌或透明细胞癌相比，诊断为子宫癌肉瘤的女性生存率显著下降。尽管最近的分子研究表明，肉瘤成分继发于癌成分的化生，但预后仍然比其他组织学亚型更暗淡。 UCS通常是老年绝经后妇女的一种疾病，中位诊断年龄为62-67岁。黑人女性的患病风险是其他种族的两倍。危险因素包括肥胖，不孕，外源性雌激素，他莫昔芬的使用，以及盆腔辐射都与癌肉瘤的风险增加特别相关。高胰岛素血症患者增加2成的患癌风险。 增强MRI，大体标本和组织学标本 癌肉瘤起源于单一的恶性上皮克隆，被认为是子宫内膜腺癌的高风险、未分化(化生)变异。最近的研究表明，癌和肉瘤成分可能来自于一个共同的前体，具有典型的癌的突变。 通过癌症基因组图谱研究，发现TP53、PTEN、PIK3CA、PPP2R1A、FBXW7和KRAS频繁突变，其突变谱与子宫内膜样癌和浆液性子宫癌相似。TP53、PTEN、PIK3CA、PPP2R1A、FBXW7和KRAS中发现频繁突变，与子宫内膜样癌和浆液性子宫癌相似。一半的病例在PI3K通路基因中发生突变，超过四分之三的病例还存在FBXW7突变、CCNE1扩增或RB1缺失，表明细胞周期功能失调。ARID1A编码SWI/SNF表观遗传染色质重塑，与许多肿瘤类型有关，也经常被改变。这些发现为UCS患者分层亚群的PI3K/AKT通路、细胞周期和表观遗传治疗提供了可能性。许多报告表明，染色质重塑基因如ARID1A和CHD4的失活导致对各种靶向治疗的敏感性，包括PARP和EZH2抑制。 通过对来自美国和日本的900多名UCS女性的大型回顾性分析表明，高级别癌和异源性肉瘤患者的5年无进展生存期(PFS)为34%，高级别癌和同源性肉瘤患者的5年无进展生存期(PFS)为46%，低级别癌和同源性肉瘤患者的5年PFS为60%。虽然大多数病例可以通过手术治疗，提高生存率，其5年生存率仍然很低，从33%到39%不等。表明即使肿瘤局限于体内，复发率仍然很高。 手术治疗是UCS主要的治疗手段，包括子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术和盆腔淋巴结清扫术。R0切除与总体生存效益有关，而淋巴结清扫和特异性辅助治疗的治疗价值尚不清楚。美国NCI（National Cancer Institute）一项大样本调查发现，子宫癌肉瘤淋巴结转移率高达14%，预后分析提示淋巴结切除可以明显提高患者的5年生存率、无瘤生存期及中位生存时间。大多数淋巴结清扫的研究显示了生存获益，尽管一些研究认为可能需要一个切除淋巴结数量的阈值。 术后放疗包括外束放疗(EBRT)、阴道近距离放疗(VBT)或两者联合在UCS术后辅助治疗的价值并不明确。有限的随机试验数据表明EBRT后局部复发减少。对于FIGO分期II至III期，数据集表明EBRT和VBT联合治疗对总生存率的影响最大。在所有阶段，放疗和化疗的生存效果明显持续。尽管一些研究发现，淋巴结阳性患者的生存效应最强，但倾向评分匹配数据表明，在FIGO I至III期，放疗(EBRT + VBT或单独VBT)的总体生存效应与淋巴结手术无关。 考虑到UCS的复发率高，即使是早期疾病，也建议对所有阶段的疾病进行术后辅助治疗。研究表明，UCS单药治疗的有效率为：异环磷酰胺(29%至36%)、顺铂(28%至42%)、紫杉醇(18%)和阿霉素(10%至25%)。与异环磷酰胺联合紫杉醇治疗晚期或复发UCS相比，卡铂与紫杉醇联合治疗与更好的PFS相关(16个月vs 12个月）和OS (37 vs 29个月。遗憾的是，在二线和后期治疗中，细胞毒性化疗治疗的中位反应率低于10%，中位PFS约为2个月。总的来说，这些研究表明，复发性UCS的女性迫切需要新的治疗方法。 虽然在转移性子宫内膜癌患者中，派姆单抗和lenvatinib（可乐组合）组成的联合治疗显示了令人印象深刻的38%的缓解率，PFS为7.4个月，总生存期为16.7个月，许多患者对治疗产生了持久的反应。但一项小样本的研究显示可乐组合未能在UCS中大显身手，重现辉煌，中位PFS仅为2.6个月，中位OS为2.8个月。 癌肉瘤（Carcinosarcoma），最早于1864年由Wirchow提出，作为一个组织细胞水平的病理形态学诊断名词，指的是光学显微镜下同时具有癌（上皮组织来源）和肉瘤（间叶组织来源）成分的复合性肿瘤。随着技术进步，电子显微镜、免疫组织化学、分子病理学等新技术的运用，证实许多的“癌肉瘤”中肉瘤成分其实是具有肉瘤形态的癌，称为肉瘤样癌更为妥当。 |
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