偏头痛急性期如何治疗？赵红如教授经验大分享

*仅供医学专业人士阅读参考

 

偏头痛好发于中青年人群，属于中重度的头痛。急性发作期时，会造成患者的工作生活质量严重受损，严重影响社交和职业能力。所以急性期及时地终止头痛发作、恢复社会功能，至关重要。

2021年10月29-31日，第十五届中国神经病学论坛（CNF 2021）会议在上海盛大召开。其中“头痛与眩晕分论坛”专场，来自苏州大学附属第一医院的赵红如教授就“偏头痛的急性治疗”这一主题做了精彩讲座，主要内容包括偏头痛的治疗现状、治疗原则、治疗措施及治疗有效性标准。

偏头痛是全球的健康危机

偏头痛影响了全球大概18%的人口，也就是说，全球大概有13.3亿的偏头痛人群。最新的全球疾病负担2019研究报告显示，偏头痛目前仍是全世界第二大导致患者失能的病因，且在中青年女性中排名第一，占全球疾病负担的5.6%，超过了所有其他神经系统疾病的总和。

中国流行病学资料显示，成年偏头痛的年患病率是9.3%，大概有1.5亿人在最具有生产力的年龄段（15-49岁）患病。

偏头痛的治疗现状

在欧美国家，超过90%的就诊患者进行了急性治疗，约75%被处方了曲坦类药物，20%左右被处方了非甾体类消炎药（NSAIDs）。阿片类药物/巴比妥类药物虽然指南并不推荐，但目前经常被用发作性偏头痛和慢性偏头痛的急性治疗。

在中国，80.3%的偏头痛患者是由初级保健水平的全科医生管理，尤其是在农村或欠发达地区更常见。我国偏头痛患病率是9.3%，但症状就诊率是52.9%，诊断正确率是13.8%，急性期治疗率是26.6%，预防治疗是22.7%。

也就是说，急性治疗的患者，可能也没有得到规范有效的治疗，仅有5.9%的偏头痛患者，能在大城市的三级医院专科门诊得到适当治疗。

我国26.4%门诊就诊的医保患者接受了偏头痛的急性治疗处方药物，但曲坦类药物使用率较低，用药患者中仅3.3%的偏头痛患者处方曲坦类药物。

目前，无论在美国还是中国，在得到偏头痛急性治疗的患者中仍有约40%存在未满足治疗需求。多数患者在偏头痛发作的中晚期才开始治疗，在发作期间使用曲坦药物的时机受到了临床和经济因素的影响，包括由于医保和医疗机构对药物报销及供应的限制。这种情况是亟需改善的。

偏头痛的防治原则

偏头痛的防治最关键的是患者教育：

首先，要告知患者及家属偏头痛是可防可治的，虽然目前还不能根治，但可以通过头痛日记来识别相关的诱因，比如吹冷风、闷热环境、睡眠不足等，从而尽量避免这些诱因。

第二，非药物的干预：包括生活方式的调整；适当的理疗推拿按摩；对慢性偏头痛、病史长、反复就诊效果差、合并抑郁焦虑的患者要进行认知行为治疗；神经调节治疗。

第三，进行药物治疗：包括急性期治疗和发作间期的预防治疗。

第四，头痛门诊的建设：有助于对患者规范化管理，更好的改善预后。

偏头痛的治疗目标

急性期：经过治疗希望达到快速、持续阵痛，从而减少头痛再发，尽快恢复患者的功能，减少长期反复就诊造成的医疗资源浪费。

预防治疗：通过规范全程的预防措施，降低患者的偏头痛发作频率、减轻头痛发作程度、减少功能损害，预防治疗往往能增加急性发作期的治疗疗效。

偏头痛的治疗措施

偏头痛的急性期治疗主要包括非药物治疗和药物治疗两个层面：

1.非药物治疗：

（1）生活方式的调整：避免过分劳累熬夜、过度饮食，避免咖啡、奶酪、油炸、腌制等诱因；

（2）适当休息；

（3）理疗推拿按摩；

（4）针灸治疗；

（5）神经调节治疗：目前侵入性枕神经刺激术（ONS）、眶上经皮神经电刺激（TENS）、初级运动皮质的高频重复经颅磁刺激（rTMS）对偏头痛的治疗都是有效的，但国内开展较少。

2.药物治疗：目前国内外指南均明确建议，偏头痛急性期应尽早启动药物治疗，对疾病控制及预后至关重要，但同时需要规范化的管理，要避免药物滥用。

（1）非特异性治疗

包括NSAIDs及其复方制剂等镇痛药，如阿司匹林、布洛芬、萘普生、扑热息痛、对乙酰氨基酚，多用于轻、中度偏头痛发作，要警惕胃肠道功能损害、肝肾功能损害等副反应。

甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐药不仅可止痛，同时可使镇痛药快速起效。

阿片类药物仅在其他药物无效时作为二线选择。

苯二氮䓬类及巴比妥类药物可帮助患者尽快入睡，也能迅速改善患者的疼痛，但不作为优先推荐。

（2）特异性治疗

目前临床上常用的是5-HT1B/1D受体激动剂曲坦类药物，如利扎曲坦、佐米曲坦、舒马曲坦；CGRP受体拮抗剂及5-HT1F受体激动剂。

麦角胺类药物因其疗效相对欠佳，且容易导致止痛药的过度使用，目前临床上很少用。

降钙素基因相关肽受体拮抗剂目前国内还没有。

图1：偏头痛特异性治疗靶点（图源赵红如教授PPT）

作用于CGRP受体靶点的CGRP受体拮抗剂、作用于5-HT1B/1D受体靶点的激动剂曲坦类药物、作用于5-HT1F受体靶点的激动剂，都能通过抑制突触前膜囊泡CGRP的释放，从而缓解或抑制偏头痛的发作。

曲坦类药物：权威指南IA类推荐

曲坦类药物为5-HT1B/1D受体激动剂，作用机制是通过激动偏头痛发作时扩张的颅内外血管以及三叉神经末梢上的5-HT1B/1D受体，收缩颅内血管和抑制三叉神经疼痛通路中神经肽的释放和传递，从而达到治疗偏头痛的疗效。

图2：曲坦类药物的作用机制（图源赵红如教授PPT）

目前已有14项国内外权威指南IA类推荐使用曲坦类药物，且认为在头痛发作期越早应用效果越好，具有安全性好、起效快等特点。

偏头痛急性治疗有效性标准

①2h后无痛；

②2h后疼痛改善，由中重度疼痛转为轻度或无痛（或疼痛程度下降50%以上）；

③疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有效；

④在治疗成功后的24h内无头痛再发生或无需再次服药 。

本文作者：医学界会议记录组