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曾經的功課，放這裏備份。

淺述辨証論治

中醫之所以強調異於西醫者，莫過於其「辨証論治」的體系。辨病的方法是根據對疾病具體的了解，以及其中病因病理變化主要矛盾者作出相應的治療。比如，發現病原，如細菌，處方抗生素；觀察並理解箇中機理，如II型糖尿病，給予胰島素，所以西醫的治療方法是直觀的，是針對病因病理處以對抗手段。

假如沒有辨証論治，中醫學仍然是由經驗領先於理論，應不會對中醫帶來很大的影響，但對於學術的探討，「証」就顯得重要了，畢竟「証」是各個醫者相互溝通的共同語言。由於先有臨床「異病同治」和「同病異治」等現象出現，造就了中醫的「証」，而「異病同治」和「同病異治」就是說明「同証同治」。假如只從中醫辨「証」、西醫辨「病」這點出發，基於疾病客觀存在，其實「証」與「病」只是中西醫之間對疾病的分類不同，沒有本質的不同。可是實際上，「同証異治」的例子仍然是屢見不鮮。

「同証同治」、「異病同治」等強調「証」本身，不論主症的表現為何，只要「証」相同，治法亦相同。例如，病人屬於陽虛寒凝，表現可以有陰疽、咳嗽、陽痿等，均可投陽和湯。這種現象是基於藥物本身，由於本草治療作用的多樣性是客觀存在，此與西藥不同，西藥利用人工合成等方法，成份較單一，所以西藥治療作用亦單一；陽和湯中的麻黃能散寒又能平喘、鹿茸能溫陽又能益精血生肌等，都是藥物或方劑本身造就其「同証同治」。

那麼「同証異治」呢？舉肺陰虛為例，常用方劑如沙參麥冬湯、麥門冬湯、月華丸、百合固金湯等都能用於肺陰虛証，但沙參麥冬湯用溫病後期肺胃陰傷、麥門冬湯用於肺痿咳逆上氣、月華丸用於肺癆、百合固金湯用於咳嗽痰血，各方劑都是以肺陰虛為主，但針對各種「病」的表現不多，方義亦有兼具的變化，從「同証異治」的例子來看，中醫也是強調「病」本身的存在，非不辨病論治。

現時「証」字的應用最少包含証名、証候、証型。証名如哮証、喘証、血証、郁証等，這些証名都出現在中醫內科學的教材裡。但各証名的命名方法不一，哮、喘等是以主要症狀而命名；郁証是以其病機命名；蟲証則是以其病因命名。當中一如血証，血証於內科學教材中是闡述出血症的辨治，但在《中醫基礎理論》或眾多中醫典籍，「血証」一詞還包括血瘀、血虛、血熱等病理變化，「証」字的運用使病名產生混淆。觀其血証、痙証、淋証、癇証等，改成血病、痙病、淋病、癇病也未損其義，証名後贅的「証」字顯然為了區別西醫所用的「症」字而用，但中醫學本以症狀、體徵為病名，已經區隔了西醫的病名，無謂畫蛇添足，令中醫學益增複雜。

「証」最初的意思與証候相同，是指疾病的外候，即疾病發展過程中表現於為臨床可被觀察的一系列病徵，與病位、病因、病性、病勢及機體抗病能力的强弱等關係密切。《大醫精誠》：「今病有內同而外異，亦有內異而外同，……，固非耳目之所察，必先診候以審之。」亦有提及病與候之別。簡單來說，証候就是一系列症狀，反映疾病某一階段的本質。

近代才提出的証型，用意是將中醫的「証」規範化，而且有利於中西醫體系結合，如西醫病名配合中醫証型。這種結合診斷以西醫為主，所以比較客觀，而且中醫的証更能出現於各種西醫病中，衍生了「異病同治」。但這種「異病同治」只是建基於中西醫對疾病的分類及理解不同，而且現代醫學中如腫瘤、高血壓、糖尿病等根本無証可辨，最後只能是用中藥治療西醫病，純粹的辨病論治。証型的主張推展了不少客觀化中醫的研究，如規範証型的動物模型等，一味追地追求中醫的客觀化是從根本否認中醫的科學性。中醫「証」的概念是動態的，疾病每一刻都在變化，絕不能用單單用數十數百的「証型」概括。

疾病原本就客觀存在於世界上，並不是西醫辨病就有了疾病，或中醫只辨証而病不存在。疾病或健康就像陰陽是一個相對的概念，無論醫學多麼發達，「病」仍然不可能完全被殲滅。例如腫瘤、細茵等，即使不對抗病原，用中醫扶正的方法，人心境保持恬淡虛無，我相信人仍舊延年添壽；而不是過度地去治療，腫瘤沒了，人的身體卻虛了；一種抗生素的發現，另一種抗藥性又出現，人與疾病的戰爭永不休止。既然病是客觀上存在，西醫上的病只是現今進步的科技微觀上觀察到的現實，沒有什麼理論上的好分歧，只是中西醫對治病立足點有異，所以辨証辨病之間不必要爭拗。再者，辨証論治在中醫臨床上的發展是來自《內經》和仲景的《金匱》和《傷寒》，仲景每章節都以ＸＸ病脈証並治，顯示「証」的因素最少包含「病」。古人不發展出微觀的病因病理病種，只是受制於當時觀察事物的技術，但不代表當時不能區別疾病本身，例如瘧病，仲景沒有將其置於少陽篇中，至少當時從有限的理解已知道瘧疾表現雖與少陽病相似甚至治療相同，但卻有別與傷寒外感熱病，故另立《金匱》之瘧病篇。古代沒有化驗顯微等幫助，透過誤治、不斷觀察疾病變化，精準的診斷仍是可能。仲景將相似的病如水氣病、痰飲病等置於同一篇章內，除了是用於鑒別診斷外，其實亦是以辨病的框架下進行辨証，例如《傷寒論》就是對因於風寒的發熱進行辨証，將其分為六經來認識其發病、發展及變化規律及治療。痰飲病篇治療大原則皆是「病痰飲者，當以溫藥和之」，但仍根據標本虛實處以溫化或攻遂，並非呆板及一成不變。所謂「觀其脈証，知犯何逆，隨証治之」就反映了疾病本身是很複雜，同一致病因素表現於外的証候（症狀）亦因人而異，蓋非單一的治療能治之。

現在流行的辨証論治有八綱、臟腑、六經、衞氣營血、三焦、病因辨証等。八綱辨證能概括疾病的普遍性，但不能具體描述位置與病因，所以在實際運用中，還須結合其他辨証體系，才能有效地指導臨床具體實踐。臟腑辨証就是根據中醫既有對五臟六腑之間的生理和各臟腑的病理表現，對疾病証候進行歸納，藉以推究病機，判斷病變的部位、性質、正邪盛衰情況的一種辨証方法，臟腑辨証對內科疾病有廣泛適用性，可是對病因的針對性不足與缺乏病情輕重的分辨。六經辨証是對外感風寒發熱病的辨證証方法之一，六經將感邪後病理發展分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰階段。六經有對傷寒病的針對性，而且詳細論述了外感風寒熱病的變化過程，但六經辨証主要針對的是外感風寒之邪，對與燥、溫、濕、疫等外邪適應性有限。衞氣營血和三焦辨証實際就是六經辨証的延伸，用三焦、氣血營衞概括了感受六淫的發展淺深、病勢輕重，補充了六經的不足。病因辨証是中醫中較直觀的論治方法，以「辨證求因，審因論治」的原則下，對風、寒、暑、濕、燥、溫、痰、血、食、蟲等病因給予針對性的治療，然而疾病發展複雜又有互相轉化之候，病因辨証未免太單純化。

以上種種說明「辨証論治」的不完整，各體系都有其優劣，沒有一種辨証論治的體系能囊括諸多的疾病。以外感風寒為例，屬八綱辨証的「表實寒証」、屬六經辨証的「太陽表實証」、屬臟腑辨証的「風寒犯肺」等，各証相似但並非等同，因為每個辨証體系的建立對疾病的辨治有不同的出法點。「証」的定義面對複雜的人體生理以及疾病的不斷變化，所以辨証論治從內經時代後仍不斷地發展，漸趨完善。身在這中西醫交滙的歷史洪流中，我不排除中西醫結合的可能性，但現時各自的理論體系不同，猶如語言不通，莫勉而合之。中醫辨治體系是由前人花二千年臨床築成的精華，不能提倡結合而拋棄原有的優勢。而面對不可被觀察「有病無証」者如隱性心臟病、腫瘤初期等，中醫的確是束手無策。反之，對於非客觀的、重視病人主觀感受的病如梅核氣、奔豚氣、鬱証等與慢性疾病，由於對病理缺乏理解，西醫只能掩蓋症狀。病証之辨是由於大家都處於瞎子摸象的狀態，基於觀察技術的限制，中醫沒有微觀的辨治體系；基於工業革命後機器的進步、生物醫學的成功，西醫過分依頼機器，忽視了社會、人自體抗病的能力、精神因素、自然因素等，所以中醫西的辨病（証）施治都各有不足。綜上所述，中醫學如能收納西醫診斷的技術，西為中用，在不影響原有辨治體系的前提下，中醫擁有微觀又宏觀的辨治能力才是貫徹真正的整體觀念。