从升降散探讨“火郁发之”

问题：

1.如何从升降散（新加升降散）理解火郁发之？（参考李士懋老师《火郁发之》）

2.结合升降散思考，如何理解《温热论》所说“前言辛凉散风，甘淡祛湿，若病仍不解，是渐欲入营也”，为什么如法治疗病仍不解？

3.升降散，四妙勇安汤，犀角地黄汤，升麻鳖甲汤，解毒活血汤，仙方活命饮，这一系列方子放在一起如何动态理解？

 

升降散

白僵蚕（酒炒，二钱） 全蝉蜕（去土，一钱） 姜黄（去皮，三钱） 川大黄（生，四钱）   

 

“火郁发之”，出自《素问·六元正纪大论》，张景岳说：“发，发越也，凡火郁之病，为阳为热之属也。。。凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独汗也。”那么归结为一句话，还是“祛其阻遏，展布气机”使火气通达，自无郁滞之虞。

 

那么提到火郁，为什么火会郁？究其原因，其一，表气不通，气不得泄，郁于体内，也可以称为内热。其二，三焦等通道有所阻遏，火热不得外达，郁于体内或局部，也是火郁。其三，并无阻遏，通道畅达，只是同气相引，火热聚集一处，也是火郁。

第一种情况好理解，就是表闭热不得越。至于寒痹热痹再行区分。第二种稍后再论。第三种，不太好解释，李士懋老师讲白虎汤治疗的是一种火郁，《伤寒论》350条提到：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”这是热郁于里而厥了。吴鞠通说：“白虎本为达热出表”，似乎白虎汤有发散的作用。但实际上“达热出表”只是效果，而不是手段。这个热郁于里也不是有邪气阻塞通道，只是热同气相引聚集于内，白虎汤是通过泄热来使热不得聚，从而打开气机，使郁热得散。如果还是没表达清楚，可以参考通脉四逆汤治疗表热里寒来理解，道理是一样的，只是二者热的分部截然相反。白虎汤是通过清凉之品来散热郁从而达到“达热出表”的目的，相反，通脉四逆汤是用温热之药来使“热郁于内”，从而达到敛浮热的目的。两者都不涉及到通道阻滞的问题，都只是调节热的内外分布，因为人体的“热”是通过气血来表达的，而气血是有限的，所以会出现分部不均的情况。

 

那么回过头再来谈火郁的第二种情况，即三焦不通的火郁，这可以简化为气郁化火，即气的运行通道有所阻遏，火热不得外泄，形成火郁。至于阻遏因素，可以是痰饮瘀血等病理产物，也可以是七情内伤导致的气机闭塞。

 

基于以上前提，再来看今天的主题，升降散和火郁发之。我们习惯将二者对应联系起来，化为一个定式，“火郁发之就是升降散”。但是通过以上论述，我们看到，升降散只是“火郁发之”其中的一种情况，并非全部。

 

那么关于进一步理解升降散，可能需要再看第二个问题：“前言辛凉散风，甘淡祛湿，若病仍不解，是渐欲入营也”，为什么如上法治疗病仍不解，反而入营了？这里面涉及至少两种情况，其一，治疗没有出错，但是病重药轻，不足以遏制病势。其二，以上治法只是常规，还有常规之外的情况，用以上治法不能丝丝入扣契合病机，需要“另谋出路”，另寻治法。

对于第一种情况，如果是风温袭表，闭郁肺卫，则辛凉散风可也，如果是湿温，则又配合甘淡去湿也能解决问题，如果邪气盛，来势急，可用时时轻扬法，可以增加服药频次，参考银翘散后煎服法。这样也可以达到治疗目的，但如果正气不支，也还是会陷入营血的。如果是第二种情况，显然需要“另谋出路”了。这实际上属于治不如法了。如果温热初起，从口鼻而入，直取三焦，三焦闭郁，气不得泄，火郁于三焦成燎原之势，因为三焦弥漫全身，所以症状繁杂，不可名状，不可胜数。此时则需要用升降散打开三焦闭郁，透邪外出，这并非桑菊银翘等辛凉透表之剂所能及，故不能阻挡疾病的发展，而“病仍不解，渐欲入营”。

那么是否邪闭三焦，一个升降散可以包治呢？我想未必。如吴又可的达原饮，用于湿伏膜原，用草果之辛燥打开膜原，使湿邪有出路，那么这种湿伏膜原，也是甘淡渗湿所不能及的，同样也是升降散不能及的。到这里很容易又有一个定式，辛凉散风不行然后用升降散，甘淡去湿不行然后用达原饮。但是事实上除此之外还有但不限于第三种情况，例如甘露消毒丹，也是用于湿温初起，但这种是湿热胶结混杂在一起，或者说热入湿中又波及血分，也并非升降散或达原饮所能及，更非辛凉散风甘淡渗湿所能解决。所以关于这个问题，为什么渐欲入营，原因很多，并非一两个方子所能解决，但归根结底无非病重药轻正不胜邪，病机复杂需要另求他法。

 

那么从另一个角度验证一下，升降散的药物组成上来看，也是散结透达为主旨，关于升降散的应用，也正是应了“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”这句话，三焦是人体最大的气化场所，人体气机升降出入于其中，保证三焦通畅至关重要，也是“五脏元真通畅人即安和”的体现。所以从这个角度来看升降散的主治，所谓的瘟疫，其实并不是“邪气”盛把人害死的，而是三焦闭塞，气机不通，人自己“憋”死的。

 

为何会这样？原因就在于所谓邪气仍然是正气之乖变。五脏元真通畅，气通血活，乃为正气；因内外因素而至气血凝滞，乃为邪气。所谓外邪侵犯，仍然是外邪引起的正气之紊乱。还记得初学中医时，以为只要正气存内，就邪不可干，似乎“正气”越强越好。后来才知道，关键是“正气”的状态如何？为方便说理，打个比方，“正气”如同一国的军队，并非军人越多越好，关键看如何作为，如果欺压百姓，不要也罢。其次看战斗力如何，如果只是虚胖，那只能给国家经济带来不必要的负担。所以人体也一样，并非“正气”越强越好，“正气”太强是消耗“元气”的，（就好像前苏联军队太多军费开支太大经济崩盘了）这是其一。其二，还得看“正气”的状态对不对，如果“正气”不在其位不谋其政，如同军阀混战，那么最终还是人体遭殃，（也可以参考自身免疫病理解，但是不能划等号）这时其实所谓的“正气”即是邪气了。所以说邪气是正气的乖变。（此段正气打引号，请结合文义理解）

 

如果还没表达清楚，那么从这个角度来结合今天的主题，似乎更能读出一点味道，诸如升降散所治的情况，虽然病位更深一层，很容易让人误会成“正虚邪陷”。但是仔细看会发现，之所以三焦邪火闭郁，还是因为“正气”反应太强烈，这种强烈反而是人体所不能接受的，正如惨烈的战役，伤敌一千，自损八百，关键是家园被毁，一片狼藉。这又如西医所讲的“炎症风暴”（注意这里不能画等号，只为方便理解）。

那么针对这种情况，升降散起到一个疏散作用，即是把正邪抗争过程中产生的病理产物清理掉，这是把三焦打通，把正气捋顺，更有利于正气抗邪。否则三焦不通，“正气”被激发出来之后并不能正常发挥作用，成了壮火之后反而郁于内了，那么只能消耗自己，这是一种自焚，剧烈者会逼入营血，即是“渐欲入营”。其实严格意义上来说，这个并不是正气抗邪，而是正气化邪。其实是内和外自达。

 

强调这个有何意义呢？就是把外感和内伤统一起来。李士懋老师说温病的本质是郁火，而升降散不仅用于瘟疫，也可以用于内伤，落脚点在于“火郁”二字。倘若正邪不是一体，升降散为瘟疫驱邪而立，那么用于内伤又祛的什么邪呢？所以如上大费周章论述正邪一体，即是解决为什么散郁火即是治温病，这里面其实并不是直接祛外邪的。这也是一个方子可以同时用于外感内伤的原因。

关于这个问题只能点到为止，单纯用文字描述可能会越描越黑。文以载道但是文不尽意，语言文字是有漏的。知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。其实往究竟说，所谓的理论体系可能都不过是人类思维的假象，并不能代表真正的实相，只是人类为了交流而搭建的。但是反过来说也不能否定，在误差允许范围内，这些理论体系还是有指导实践的价值的，毕竟，所应用的对象也是假象。

 

那么回到火郁发之，诸如麻黄汤，栀子豉汤，白虎汤，升降散，升阳散火汤等等，都是针对火郁不同的情况。甚至升麻鳖甲汤，仙方活命饮等方子，也是火郁于血分，往外透达而解。所以升降散只是火郁发之的一个切入点，杨栗山也是用其加减十五个方子来应对不同的情况，虽说升降散是瘟疫之总方，但也绝不是一竿子到底。

 

人类生而好奇，一生中不断去探索，去探索世界，探索未知，回过头来探索生命，探索“我”是谁。我们想着去打通思路破解世界的迷题，而火郁发之，即是祛其阻遏，展布气机，即是打开一扇门，打开千万门，人何尝不是如此呢，为道日损，把一些边边角角的戾气去了，才能把心打开，才能君火虚明，清虚通透，也只有君火虚灵，才能包容万物，有道是海纳百川，有容乃大，殊不知心量广大，可纳三千世界！究天人之际，通古今之变，而后乃能成一家之言。中医，需要我们一辈子上下求索而明其理，创新是水到渠成之事，急不得啊！