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摘要 2021年世界卫生组织（WHO）的《胸部肿瘤分类》在今年早些时候出版，肺部肿瘤的分类是其中一章。其原则仍然是首先依靠形态学，由免疫组织化学辅助，最后使用分子检测。2015年时，特别强调使用免疫组化技术，使分类更加准确。2021年，全书更加强调所有肿瘤类型的分子病理学进展。本版的主要特点是：1）比2015年WHO分类法更广泛地强调基因检测；2）有单独一章对小样本的诊断进行描述；3）继续建议描述浸润性非粘液腺癌的组织学模式的百分比，利用这些特征应用正式的分级系统。以及按照第八版TNM分类法的建议，在部分贴壁细胞型非粘液肺腺癌中只应用浸润性灶的大小来确定T分期。4）明确气腔内扩散（STAS）是具有预后意义的组织学特征。5）将淋巴上皮癌移至鳞状细胞癌。6）更新肺神经内分泌肿瘤分类中的概念。7）认可细支气管腺瘤/纤毛黏液结节状乳头状瘤（BA/CMPT）是腺瘤亚型中的一个新类型。8）明确胸腔SMARCA4缺陷的未分化肿瘤。以及9）列出每种肿瘤的基本和理想的诊断标准。引言 2021年世界卫生组织（WHO）胸部肿瘤分类在今年早些时候出版，肺部肿瘤的分类是其中一章（表1）。前几版WHO在1967年和1981年出版，只是针对肺部的，随后在1999年出版了肺部和胸膜，然后在2004年和2015年出版了肺部、胸膜、胸腺和心脏。其中2015年WHO 分类中引入了许多重大变化，主要是因为对遗传学和分子靶向治疗的理解有了的显著进步。由于在整个分类中引入了免疫组织化学和分子检测，许多更精准的病理诊断方法使得肺部肿瘤的病理和基因分类更加精确，从而可以制定更好的治疗策略。肺部肿瘤分类的原则仍然是首先强调形态学，免疫组化辅助诊断，最后是分子技术。2015年，特别强调使用免疫组化技术，使分类更加准确。2021年，全书更加强调所有肿瘤类型的分子病理学的进展。个别分子异常成为了少数较罕见的肿瘤的诊断标准的一部分，例如伴有EWSR1-CREB1融合的肺原发性黏液样肉瘤。但是，尽管许多分子异常还不影响特定肿瘤亚型的分类，但它们可能会影响病人的处理。本版的主要特点是：1）比2015年WHO版分类法更广泛地强调基因检测，2）有一章完单独描述小样本诊断的分类，3）继续建议描述浸润性非粘液腺癌的组织学模式百分比，利用这些特征来应用正式的分级系统，以及根据第八版TNM分类的建议，在部分贴壁型非粘液性肺腺癌中仅使用浸润灶大小来确定T分期。4）明确气腔内扩散（STAS）是一种具有预后意义的组织学特征，5）将淋巴上皮癌移至鳞状细胞癌，6）更新肺神经内分泌肿瘤分类中的概念。7）认可细支气管腺瘤/纤毛黏液结节状乳头状瘤（BA/CMPT）是腺瘤亚型中的一个新类型，8）认可胸腔SMARCA4缺陷的未分化肿瘤，以及9）列入每种肿瘤的基本和理想化诊断标准（表S1） 表1 有ICD-0编码的胸腔肿瘤2021WHO分类中肺肿瘤列表（肿瘤WHO分类重印本，第5版，p2-3，IRAC，2021） 
这些形态学编码来自于肿瘤疾病国际分类，第3版，第2次修订版（ICD-O-3.2）[[国际癌症注册协会(IACR)[Internet]. 里昂（法国）：国际癌症研究机构；2019. ICD-O-3.2；2019年4月23日更新。来自于http://www./index.php?option=com_content&view=article&id=149:icd-o-3-873 2&catid=80&Itemid=545. ]。对于良性肿瘤生物性行为编码为/0；/1为非特指，交界或生物性行为不定；/2为原位癌和3级上皮内内瘤变；/3为恶性肿瘤，原发灶；/6为恶性肿瘤，转移灶。行为编码/6通常不用于癌症注册中。 这个分类修改于以前WHO分类，考虑到我们对这些病变的理解。 亚型标签是缩排的 *用星号标记的编码是2020年10月的会议上ICD-O IARC/WHO委员会批准的。 ⍏用箭号标记的标签在以前编码的术语中经历了一次变化。 美国的肺癌死亡率正在下降，2011年ATS/ERS/IASLC肺腺癌分类和2015年WHO分类中引入的重大变化，通过更有效的分子和生物标志物检测，提供更高的诊断准确性和更好的治疗策略，对这些改善的患者结果产生了影响。美国癌症协会的早期数据显示，在美国，肺癌过去5年死亡人数整体下降了近一半， 2017年至2018年连续两年创纪录的单年下降2.5%。在截至2013年和2018年的2个五年期中，肺癌死亡率的年度下降速度增加了一倍多，从2.4%上升到5.5%。虽然许多因素促成了这些临床结果的改善，且国际上的数据也各不相同，但2011年ATS/ERS/IASLC腺癌分类和2015年WHO分类所引入的基本原则，通过准确诊断和促进分子靶向和免疫疗法的分子和生物标志物检测，为许多治疗方法的进展提供了基础。使用第八版TNM分期分类法对非粘液腺癌的治疗也证明了患者生存分层的改善，其中T分期只使用浸润灶大小，这需要以使用WHO分类法进行准确的组织学分型为基础。关于手术治疗，对≤2cm的小肺癌的亚肺切除术仍有争议。最重要的是，应获得完全切除以获得最佳预后，因为非R0的切除会减少预期寿命，包括所谓的不确定切除（Run）。认可STAS是WHO分类中的一个组织学特征可能对这个领域的发展很重要。关于系统性治疗，在2013年至2016年期间，非小细胞肺癌（NSCLC）的死亡率下降速度快于其发病率，这种下降与生存率的大幅提高有关，这与靶向治疗的获批时间相一致。在肿瘤携带特定基因组异常的患者中，临床应用EGFR和ALK进行治疗。此外，新发现的可用药的驱动基因，如ROS1、RET、NTRK1-3、BRAF、MET、ERBB2的治疗，以及免疫治疗和早期检测技术的实施，预计将在未来几年进一步提高NSCLC的5年生存率。这在很大程度上仍然取决于准确划分NSCLC亚型，其中区分鳞状和非鳞状非小细胞癌尤为重要，以便适当地进行分子检测，其中包括PD-L1检测和上述基因的检测范围。尽管需要检测的肿瘤分子类型无疑会随着时间的推移而扩大。毫无疑问，随着更多潜在治疗方法的出现和分子病理学的发展，在选择最合适的治疗方法之前，也需要完全获得分子检测信息。这可能包括更多地考虑为什么免疫治疗在一些病人身上有如此显著的效果，而在另一些病人身上却无效，以及最初对治疗敏感的肿瘤如何获得耐药性，以及部分通过酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗后的腺癌演变为小细胞癌等情况。相比之下，小细胞癌（SCLC）的死亡率下降的速度与发病率下降的速度相似。一项研究显示，SCLC死亡率的下降完全可以用发病率的下降来解释，因为随着时间的推移，SCLC患者的生存率没有得到改善。然而，在同一时期，人们对SCLC的分子生物学的理解取得了重大进展，尽管形态学标准没有改变，但随着新的分子分类的提出，这将有望成为开启SCLC特定亚型新实验的动力，有可能为SCLC的治疗铺平道路。
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