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KEYPOINT 1.介绍了下颈椎侧块螺钉的置入技巧； 2.介绍了下颈椎椎弓根螺钉的置入技巧。  1970年Roy-Camille等报道了颈椎侧块螺钉固定技术。侧块螺钉置入较简单安全，可以提供不错的固定强度，得到了广泛应用。1994年 Abumi 等提出了下颈椎椎弓根螺钉固定技术。椎弓根螺钉可以实现三柱固定，在治疗颈椎创伤、畸形、肿瘤时提供了强大的力学强度。下面简单介绍这两种下颈椎后路螺钉技术。
侧块是一“块”骨质，对进针点和进针方向要求较低，安全性较高，对初学者很友好。多个学者给出了推荐的进针点和进针角度，这之间有些许差别，但无需记这些。推荐一种简便安全的术中置钉策略。进针点在侧块正中点附近（如下图所示，位于侧块内外缘/上下缘的正中点），进针角度大约是手钻靠在下位椎体棘突即可（如下图所示，无论外倾角和头倾角，均可依靠下位棘突确定，而且不受体位摆放影响）。常用螺钉长度为14～16mm。
在保证安全的前提下，尽可能双皮质固定，螺钉尖端刚好超出侧块前方皮质最佳，以提高其力学性能。在正位片上可见侧块螺钉向外向头端倾斜，钉尾贴着钩椎关节外侧缘；侧位片上可见螺钉沿侧块走形，不进入侧块间隙，到达椎体后缘。 椎弓根螺钉 下颈椎椎弓根螺钉置入风险较大，内侧的脊髓和外侧的椎动脉均是重要组织。颈7椎体无椎动脉，椎弓根螺钉置入较安全。
如下图所示：进针点在侧块的外上象限。进针点上下约在上关节面下 1～2 mm，C3-6内外约在侧块外1/3处，C7内外约在侧块中点处。
用3mm磨钻在进针点磨出漏斗样凹槽，显露椎弓根入口，直视下利用1.5-2mm小刮匙或开路锥确定方向，以椎弓根的内侧壁作为指引，之后攻丝、球探确认钉道，然后拧入螺钉，如下图B所示。下图A为直接在侧块皮质置入螺钉，安全较差。磨出凹槽后安全性增加，螺钉内倾角较椎弓根解剖轴略小，内倾角为25-45度，C5最大。内倾角度大比内倾角度小安全，穿破内壁少见，穿破外壁常见。矢状面上C4-7平行于上终板，如再下图所示。C3略头倾，建议CT上测量椎弓根解剖轴与上终板的角度。常用螺钉长度为24～26mm。
颈椎椎弓根外径大多超过5mm，置入螺钉是安全的，如果外径小于4mm，置入就会非常困难。术前仔细阅CT片非常重要，对于进针点、进针角度、进针深度很有帮助，也会发现潜在的螺钉置入禁忌：椎弓根过细、全皮质化（下图）或椎动脉嵌入椎体（再下图），而且该侧椎动脉往往是优势椎动脉。椎动脉在椎动脉孔内有一定避让空间，突破外侧皮质<2mm往往不会损伤椎动脉。文献中损伤椎动脉比例约1～2%，导致有症状的脑供血不足比例更低。椎弓根螺钉置入要求颈椎暴露更充分，切口要足够大，肌松剂要足够。螺钉无需过长，侧位片上螺钉至椎体中线时力学强度已足够。 总之，大多数情况下，侧块螺钉可以提供足够的力学强度，无需冒险置入椎弓根螺钉。但有些病例需要使用椎弓根螺钉，掌握椎弓根螺钉置入技巧，术前仔细阅读CT，该技术的风险是可控的。 审稿：王庆德 供稿：毛克政 责编：张振辉 1.AOSpine Masters Series Volume 3 Cervical Degenerative Conditions. Indications and Techniques of Cervical Pedicle Screws C3-7 for Degenerative Conditions. |
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