【原】如何从事故吸取教训？

         今年的前两个月化工企业事故频发，遵照一厂发生事故，万厂吸取教训的原则，开始了一轮又一轮的事故警示活动，通常的做法是这样的：上级开会传达——下级开会传达——企业开会传达，并根据事故原因开展专项检查、督察，下一个事故来了重现开始一次，周而复始。在同类事故的后面的企业通常会有这样的结论：没有吸取某某事故的教训！帽子一戴，责任就来！企业有时也苦不堪言，正常的管理往往被这些事故教训整的支离破碎，越高越乱。那么应该怎么做呢？是不是不应该去关注那些事故呢？

       恰恰相反，我认为应该更深入的去学习事故、分析事故、吸取事故教训！在学习事故之前，我们要聊聊事故是什么？事故有很多定义，但我觉得事故就是风险管控措施失效造成的能力意外释放，释放的后果是造成了人员和伤亡和财产损失。事故发生后我们都很心疼，也难过，但事故本身就成了行业的一种财富，里面的价值就在于我们分析出真正的原因，从而提高该行业的安全水平，进而避免类似事故的发生。因此，学习事故是一件很严肃的事情，不是微信群转转一圈，发个朋友群，感叹一些事故企业和伤亡人员，顺便抱怨抱怨一下这个行业真难干啊！一周之后，抛之脑后！

     那么怎么去利用这些财富呢？我认为：一搞清楚事故的原因。根据上述事故的定义找出那个层级的风险防控措施出了问题，可能是多个层级同时出了问题，那么我们需要再往前分析一下，为什么会同时出现问题？可能最后都有管理问题，我们都安全管理太重视法律法规、文件的要求和专业技术的问题，对管理的事情不太重视，通常把管理问题归结为责任的问题，但管理的缺失和强度的不足才是造成事故的根源，没有管理的骨架支撑，责任何处安放呢？当然，整体管理水平低下而强调安全管理也不现实的。

      第二步是吸取事故教训。说真的，仅仅开会和传达是解决不了问题的，他山之石可以攻玉，必须把事故的原因转化为一面镜子，然后对着镜子审视自己，谁来做镜子呢？当然是安全专业人员组织相关人员来做，统一的思想是基于风险管控和场景来分析。比如停电造成了有毒有害物质出来造成人员伤亡这个事故，那么就要对照我们自己的企业停电了怎么办？有双回路吗？几级负荷？有备用发电机吗？备用发电机可靠吗？一步步往下探讨，找出风险非正常状态的安全管控措施。

     第三步，根据照镜子的结果，做出行动，完善风险管控措施或者管理的提升。比如有个小事件：阀门没有关紧造成了泄露，整改是下次关紧！这算改进和整改吗？又加一步，一个人关完，另一个人检查？可靠吗？不可靠！一个人都没有发现，另一个人也不一定发现！怎么办？继续分析，能不能加个报警器，一漏就报警！报警会不会失灵呢？加个压力或者别的参数管控呢？多问几个问什么，风险管控失效的概率就会大幅减少！

     第四步，继续关注，定期风险分析。所有的事故都会给别的企业管理带来好的作用，但并非所有的事故都要拿来仔细分析，全球事故那么多，什么都不用干了，找到适合的才是最好的，同类型的企业或者有相似风险的事故意义更大一些。

    愿事故不再发生，人人高高兴兴上班，平平安安回家！