经验分享 | 甲状腺癌侧颈淋巴结清扫

导·读

颈部淋巴结转移是甲状腺癌常见的生物学特征，目前国内外指南均比较统一地认为，对临床术前影像学（超声或CT）发现并有病理证实的cN1b的分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）病人应行治疗性侧颈淋巴结清扫术；但对于甲状腺髓样癌病人，尽管存在争议，多数学者倾向于更积极的侧颈淋巴结清扫策略。

2012年ATA发表的针对甲状腺癌颈淋巴结清扫指南对范围进行了修订，将cN1b的DTC病人的侧颈淋巴结常规清扫范围规定为Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb，而Ⅱb和Ⅴa淋巴结只在Ⅱ区和V区临床怀疑有淋巴结转移的情况才建议清扫，但也有专家对此修订持保留意见，认为侧颈淋巴清扫应完整包括颈部Ⅱ~Ⅴ区的清扫，并应足够重视胸锁乳突肌-带状肌间淋巴结的清扫。本文中，小梯整理了杭州市第一人民医院罗定存教授关于甲状腺癌侧颈淋巴结清扫的技巧思考。

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清扫范围&解剖层次

侧颈淋巴结清扫涉及颈部重要的神经、血管以及肌肉等组织，进行规范、彻底、流畅的淋巴结清扫，术者既要知晓规范的清扫范围，又要掌握清晰的解剖层次，在自然解剖层次中找间隙，在间隙中解剖，方能做到“庖丁解牛”。

虽然侧颈区包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区大家已经公认，但在侧颈淋巴结清扫中仍需关注具有标志意义的“四条线”，即二腹肌后腹、锁骨下静脉、迷走神经及胸锁乳突肌外缘或斜方肌前缘。在清扫上界时关注二腹肌后腹，以其下缘为界，一般不超过其深面，除非淋巴结横跨其深面。下界关注锁骨下静脉，尤其近静脉角处向外侧暴露锁骨下静脉2~5cm，以达到彻底清扫锁骨下静脉浅面及上缘的淋巴脂肪组织。后内侧关注迷走神经，颈Ⅱ、Ⅲ、V区的内侧界均为颈动脉鞘的内侧缘，但鞘内的迷走神经是一显著的解剖标志，Ⅱ、Ⅲ区迷走神经后方少有淋巴组织，而Ⅳ区后方则往往尚有淋巴脂肪组织。外界则以胸锁乳突肌外缘或斜方肌前缘为解剖标志。

界定手术范围后，在清扫过程中由浅而深需要准确解剖四个组织层次。

• 一是皮瓣层次，皮瓣游离是侧颈淋巴结清扫的第一步，应找准颈阔肌和颈深筋膜浅层之间的相对无血管区进行锐性解剖，一气呵成完成皮瓣的游离，期间注意保护面神经下颌缘支、颈丛神经皮支等，必要时注意保留好颈外静脉；

• 二是肌肉层次，主要是沿胸锁乳突肌和带状肌表面锐性解剖、完整切除肌膜及其周围淋巴脂肪组织，需要格外注意胸锁乳突肌-带状肌间淋巴结的清扫，注意结扎处理肌肉组织的血管穿支；

• 三是鞘膜层次，在小心保护颈总动脉和迷走神经的前提下，自上而下紧贴颈动脉鞘锐性解离血管鞘直至骨骼化；

• 四是椎前筋膜层次，在椎前筋膜浅面进行锐性分离，即在椎前组织的“黄白间隙”中分离，避免损伤椎前筋膜深面的交感神经链、膈神经等重要组织，同时清扫颈神经（C2、C3、C4）及其分支周围的淋巴脂肪组织，在清扫神经周围的淋巴脂肪组织时，注意适度加强麻醉肌松，以免电刺激引起肌肉震颤影响手术操作。

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淋巴结清扫细节

清扫过程中，术者一般对较大的血管及重要的神经比较重视，但可能容易忽略某些细节问题，导致术中出血影响术野而使清扫不流畅，或不慎损伤某些神经，术后增加并发症或影响生活质量。

细节之一：提防并及时预处理三处血管分支。

• 一是胸锁乳突肌前缘-副神经下缘血管分支，实为胸锁乳突肌内侧面的营养血管穿支，多数在胸锁乳突肌前缘上1/3与副神经相伴行。因此，在清扫至该区域寻找副神经时需要及时预处理，以避免出血影响副神经的寻找或在慌乱止血中不慎损伤副神经。

• 二是二腹肌下缘-颈内静脉外侧分支，术中暴露上颈部至二腹肌下缘一般会比较困难，尤其在解剖颈内静脉上段时容易损伤其外侧血管分支，甚至在慌乱钳夹的过程中撕裂颈内静脉主干导致大出血，所以提前预处理该小分支意义重大。

• 三是颈横动脉上升支，常在Ⅳ区和VB区清扫淋巴结时会遇此小血管，如果此动脉分支出血常严重影响术野，所以在显露保护颈横动脉时应注意结扎处理该分支。

细节之二：注意保护好颈丛分支及与副神经的交通支。颈丛由第1~4颈神经前支构成，此4支相互连接形成3个神经襟，并发出多个分支，与侧颈淋巴结清扫密切相关的主要是第2~4颈神经（C2、C3、C4）及分支。颈丛在发出分支前位于椎前筋膜深面，术中一般不易损伤，但在胸锁乳突肌后缘中点（神经点）附近自深层浅出后分出枕小神经、耳大神经、颈横神经及锁骨上神经等皮神经。这些皮神经位置表浅且在清扫范围内，其中颈横神经较易损伤，而枕小神经位置偏后，一般很少损伤，耳大神经位置靠前且表浅，在分离皮片时应紧贴颈阔肌，避免误断，尤其在清扫胸锁乳突肌覆盖下的副神经周围淋巴结时。在分离锁骨上神经及清扫颈后三角（Ⅴb）时，强调清扫顺序从上到下、自内而外施行，有助于顺颈神经方向，操作方便，神经易于保留。此外，应当注意的是，颈丛分支有时可与副神经形成交通支，对胸锁乳突肌和斜方肌的支配也有一定作用，故在颈淋巴结清扫时应尽量加以保护，可有效避免病入术后肩臂综合征的发生。上述神经的结构与功能保留，可明显改善病人术后颈部、肩部、耳周皮肤的感觉及运动异常，提高生活质量，而预后并无明显差异，尤其是没有ⅤA区转移或没有淋巴结明显外侵的首次手术病人。

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颈静脉角的处理

颈静脉角是由同侧的颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合处形成的夹角。该夹角是清扫侧颈IV区淋巴结时的关键之处，原因有二：（1）颈静脉角是胸导管或淋巴导管汇入静脉之处，有时胸导管或淋巴导管在静脉角附近甚至形成淋巴管丛，而淋巴管壁很薄，组织脆，抗牵拉能力弱，操作不当很容易撕裂或结扎不彻底导致术后淋巴漏，文献报道该并发症发生率可达3.6%，并且左侧明显多于右侧；（2）甲状腺癌侧颈淋巴结转移的最常见部位在Ⅳ区，文献报道其转移率超过60.0%。此外，Ⅳ区也是术后侧颈淋巴结复发的主要部位，而颈静脉角作为Ⅳ区转移淋巴结的常见部位和清扫的关键区域，如清扫不到位或惧怕淋巴漏而缩小手术范围将会增加术后的复发风险。因此，术者在侧颈淋巴结清扫时务必要高度重视颈静脉角的处理。

在处理颈静脉角、从上到下、自内而外施行Ⅳ区淋巴结清扫时应将颈内静脉外侧缘向内提起，在清扫颈内静脉后方淋巴脂肪组织接近静脉角时开始采用连续、彻底的方法小心轻柔地分离结扎，一道一道牢固地断扎（不留死角），必要时缝扎，然后用同样方法沿同侧锁骨下静脉上缘向外侧移行，这样不仅可以彻底清扫该区域淋巴脂肪组织，而且可以有效地预防淋巴漏。

需要注意的是，胸导管仅少数呈单干，多数为多干，如颈内静脉角附近淋巴结肿大时淋巴管可增生、增粗甚至呈丛状；淋巴管一般在上述静脉角汇入静脉，少数直接汇入颈内静脉或锁骨下或颈外或无名静脉，术中注意沿颈内静脉和锁骨下静脉沿线多次断扎而非简单切除。此外，鉴于上述提及的淋巴管解剖特性和淋巴结转移特点，术中不要刻意寻找胸导管或淋巴导管，更不能因为所谓的预防淋巴漏（或惧怕淋巴漏）而忽视淋巴结清扫的彻底性。

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预防淋巴漏

淋巴漏是甲状腺颈淋巴结清扫术少见但对生命有潜在威胁的并发症，如果处理不当，可导致术后乳糜液积聚、局部皮瓣漂浮、坏死、感染，甚至继发颈部大血管出血。目前尚不能完全避免甲状腺癌颈清术后乳糜漏的发生，术中预防策略极为重要。除了上文提到的处理Ⅳ区颈静脉角连续彻底的组织断扎外，对于术中尚能发现的淋巴渗漏，局部缝扎是最有效的处理措施，但术中彻底地淋巴结清扫后血管神经都被裸化，局部缺乏有效的组织填充常使缝扎失败；所以，我们在清扫过程中常规备留肩胛舌骨肌，如术中遇淋巴液渗漏可用超声刀凝断肩胛舌骨肌的肩胛端，然后将肩胛端填塞缝扎固定在淋巴渗漏处，常能有效封闭淋巴液渗漏，而且超声刀凝断的肌肉断端术后容易在缝扎处出现炎症反应，从而促进局部组织粘连减少淋巴漏。因此，术中备留肩胛舌骨肌是应对术中淋巴渗漏的一种有效方法。

责任编辑 | Zelin