早期结直肠癌的内镜治疗

摘要

   近年来内镜诊断和治疗取得了长足的进步。内镜诊断旨在预测肿瘤学特征，根据内镜特征并区分恶性和良性肿瘤的病变。为了追求准确的内镜诊断，需要对病变进行详细的检查。这可以通过影像增强内镜检查来实现。内镜下切除大肠病变有多种策略可供选择，包括息肉切除术、内镜黏膜切除、内镜黏膜剥离术和全层切除术。每一种技术都需要不同的技能，并且有不同的并发症发生频率。选择合适的内镜治疗是基于肿瘤适应症和技术方面的每个策略。所有内镜操作都需要专业知识，这是通过适当的培训和适当的设备来实现的。

关键词 内镜切除 内镜黏膜下剥离术 结直肠癌

1、介绍

    随着新设备和新技术的发展，内镜诊断和治疗都取得了长足的进步。内镜切除术是一种使用内镜和内镜设备在直视下切除病变的手术，由于比传统手术创伤小，内镜切除术作为一种住院时间较短的替代治疗引起了人们的关注。在 20 世纪 60 年代末， Tsuneoka 和 Uchida 首次报道了使用机械切割与环形钢丝成功内镜下切除 43 例胃息肉。虽然切除标本的低取出率（ 57 %）被认为是一个问题，但他们的报告促进了内镜切除术的突破[1]。随着电灼术的应用，一旦息肉蒂被圈套器圈套，高频电流就将病灶电凝。除有蒂息肉外，在病变下黏膜下层注射生理盐水，内镜下可以切除无蒂、扁平、凹陷的病变，可将病灶向上提起，使之更易于圈套切除[2]。目前，内镜下切除术主要有3种：( 1 )息肉切除术,( 2 )内镜黏膜切除术( EMR ),( 3 )内镜黏膜下剥离术( ESD )。

2、治疗选择

    内镜诊断在决定治疗策略中起着至关重要的作用。根据肿瘤学和技术方面。内镜诊断旨在根据内镜特征（如大小）预测病变的肿瘤学特征，并区分恶性和良性肿瘤。内镜切除技术取决于内镜医生的技术水平，每种技术需要不同的技能组合，有不同的并发症发生率。因此，决策过程应考虑到这些技术方面。

内镜治疗仅适用于无淋巴结转移的肿瘤。因此，内镜下切除仅适用于腺瘤或浸润性肿瘤局限于黏膜下层的浅层（深度<1mm）[3]。癌细胞浸润到黏膜下层较深处有淋巴结转移的危险，因此需要手术治疗。直肠神经内分泌肿瘤（类癌）也可以进行内镜治疗。

   为了追求准确的内镜诊断，需要对结直肠病变进行详细的检查。这可以通过图像增强内镜检查来实现包括NBI、BLI 、 OE和色素内镜（Pit Pattern诊断）等方法。标准观察（白光图像）在预测组织学子集方面效果较差[4]。Pit Pattern分类，也称为工藤的分类，定义了结肠黏膜表面观察到的每个组织学的腺管开口形态。这种分类是由工藤等发展起来的，在 1990 年引入光学变焦功能后被广泛采用[5]。Fu等报告了一项前瞻性比较研究，将内镜诊断与非放大和放大观察Pit Pattern与组织学诊断进行比较，放大镜下的 Kudo 分类用于肿瘤性和非肿瘤性病变鉴别诊断的可靠性高于非放大镜观察（95.6%比84.0%）[6]。Matsuda等报告了一项包括 4215 个病灶的前瞻性大规模研究，并证明使用改良的Pit Pattern（浸润模式）对黏膜下深度浸润癌的诊断敏感性为85.6%[7]，浸润模式是一种有效的诊断方法，是确定治疗策略的方法。最近， Sakamoto等比较了非放大白光内镜、放大 NBI 和Pit Pattern诊断的诊断性能，Pit Pattern诊断显示更高的准确性[8]。Pit Pattern可以区分恶性和良性病变，也可以预测肿瘤的浸润程度，已被广泛采用的金标准方法[9]。

NBI、BLI 和 OE 可突出病变的表面结构和血管结构，有助于内镜鉴别诊断。只需按下按钮即可使用，不需要使用染色剂。已经报道了使用这些方法的一些分类，包括NICE和JNET分类[10，11]。几项研究表明，鉴别肿瘤和非肿瘤或异型增生和浸润性癌的诊断准确性很高。Sano等首先报告了一项前瞻性比较研究，证明鉴别肿瘤和非肿瘤的诊断准确率为95.3%[12]。Ikematsu等证实通过使用不规则的网状毛细血管结构和或稀疏血管结构，可以区分异型增生/浅表黏膜下浸润性癌症和深部黏膜下浸润性癌[13]。McGill等报告了一项关于28项研究（共6280个息肉）的荟萃分析，旨在评估NBI对5 mm或以下息肉的诊断准确性[14]。NBI显示出优异的诊断准确性为0.92（95%CI 0.90~0.94）。然而，考虑到进行结肠镜检查的临床医生的经验，很难将数据的解释扩展到日常实践中。事实上，Kuiper等报告了在阿姆斯特丹综合医院进行的一项前瞻性试验[15]。参与该研究的内镜医生进行了2000多次结肠镜检查，但没有常规使用NBI。对10 mm以下息肉鉴别诊断的敏感性和特异性分别为77%和79%，19%的患者被分配了不正确的随访间隔。Ladabaum等也有类似的结果[16]。NBI诊断受内镜医生专业知识的影响，需要培训才能获得并保持高诊断准确性。

3、内镜下治疗策略

1）息肉切除术

息肉切除术适用于 10mm 以下病变，特别是茎部类似蘑菇的病变。圈套器通过钳道，然后套茎和轻轻收紧。然后，用高频电流切割茎部（图1）。

图1 息肉切除术（a-d） 升结肠长蒂息肉，尼龙绳辅助直接圈套电凝切除

冷息肉切除术是不通切除无蒂的小息肉[17]，通常指直径小于<10 mm没有发现提示高度异型增生或癌的病变。主要优点是安全性高和疗效好。与常规活检相同，迟发性出血的风险为0.1%。有提示癌的特征性病变包括小叶外观消失、凹陷、突出发红、病灶凹陷（0 - IIc 型））应避免使用冷息肉切除术，因不能完全切除黏膜下组织。

2）EMR

>10 mm 的病灶有更高的患癌风险（1.6-10.2%），因此应使用 EMR 技术进行切除[18]。与息肉切除术相似，为了降低穿孔的风险，在套入前将生理盐水注入病变下的黏膜下层。将病变提升后进行圈套和电凝（图）。考虑到其安全性、疗效及可能性肿瘤侵犯黏膜下层， EMR 用于病灶< 20 mm 的病变[ 19 - 21 ]。

图2 EMR （a-d）升结肠1.0x1.0cm扁平病变，黏膜下注射，圈套病灶、创面

3）ESD

ESD 用于难以通过 EMR 切除整块的病变。与 EMR 类似，在病灶周围进行黏膜下注射，用电刀代替圈套器切除。首先，在病灶周围进行黏膜切开术。然后，黏膜下层的病灶在直视下剥离（见图）。使用 ESD 甚至可以治疗以前需要手术治疗的大病灶，内镜检查长期预后良好[ 22, 23]。日本和其他亚洲国家报道了较高的整块切除率（> 90 %）[ 24 , 25 ]。虽然各国之间在 ESD 技术上仍有差距，但这种高整块切除可以进行详细的病理诊断。

图3 ESD （a-f ） 直肠LST-G，病灶大小约2.5x2.5cm，标记、注射、切开、剥离、创面、标本

4）内镜下全层切除术

近年来，内镜下全层切除术（EFTR ）技术由于OTSC的开发被开发使用 [26]，已被证明是一种安全有效的结直肠病变切除方法。类似EMR 和切除标本作为一个全厚度整块标本获得详细地组织病理学评估。主要缺点是在切除时难以评估侧切缘，因为远端附着物引起视野模糊。腹腔镜内镜下联合手术（ LECS ）也可以行全层局部切除术[ 27 , 28 ]。2008 年， Hiki 等报道了 7 例 LECS 治疗胃肠道间质瘤[27]。

由于腹腔种植肿瘤细胞的潜在风险， LECS 主要适用于胃黏膜下肿瘤。近来LECS 技术可能是困难 ESD 病例一个很好的治疗 [28]。考虑到标准结肠部分切除术后良好的功能保护， LECS 可能价值有限，应主要用于技术上有困难的 ESD 病例。困难ESD的预测因素包括：不稳定的内镜操作、严重的黏膜下纤维化、非抬举征和位于乙状结肠或脾/肝曲的病变[29–33]。如果存在这些因素可能表明EFTR可能发挥作用。

4、EMR、分片EMR和ESD的治疗结果和适应症

什么时候应该做分片EMR？对于浸润深度和水平以及垂直边缘的评估，分片EMR使组织病理学评估变得困难[40]。因此，当怀疑癌时，应避免分片切除。这需要详细的术前内镜诊断，毫无疑问，使用放大结肠镜进行Pit Pattern诊断是必要的[19]。考虑到扁平和凹陷病变（包括LST-NG的黏膜下浸润率较高，病变>20mm的情况下，应通过ESD进行整块切除[19]。另一方面，LST-G< 30 mm，无大结节（>10 mm），且无凹陷区，则黏膜下浸润的风险较低(3%)。Shigita等研究LST-G亚分类的临床意义和有效性，在颗粒大小组的< 5 mm （均一型）无黏膜下浸润（ 0 / 154 ）[41]，认为LST-G< 30 mm ，无大结节（> 10 mm ，且无一凹陷可能是一个有利的行分片 EMR （见图4）。然而，还需要进一步的数据来证实分片EMR 的适应症。

图4 分片EMR切除过程（a-f）  升结肠LST-G-H（颗粒均一型）

5、并发症

出血和穿孔是两个主要的并发症[42]。出血可能在手术时发生，也可能在数小时后延迟发生，频率取决于病变的大小和形态。有蒂病变有较高的即时和延迟出血风险，在以往的研究中报道为3.1- 12 %[43、44]。与 EMR 和 ESD 在无蒂病变中的迟发性出血率相比，延迟出血率很高，据报道约为0.4- 2 %[45-47]。一些荟萃分析报道， EMR 和 ESD 在延迟出血方面没有显著差异[39、48、49]。大出血时，应行急诊内镜下止血。

EMR 和 ESD 均可发生穿孔。结肠壁很薄，切除时需要小心处理。尽管在 ESD 中能够调节切割深度，但根据目前的荟萃分析，穿孔风险比 EMR 高 3 - 5 倍[39、48-50]。另一方面，在 EMR 过程中很难调整切割深度，因此，如果发生穿孔，它通常是大于 ESD 相关的穿孔。在大多数 ESD 病例中，穿孔可以用钛夹缝合保守治疗，但可能需要紧急手术[47、51]。

息肉切除电凝综合征是另一种并发症，是指息肉电凝切除术后，在无明显穿孔的情况下，出现腹痛、发热、白细胞增多、 C -反应蛋白升高和腹膜炎。它是由于电凝损伤的结肠黏膜和底层的肌层，导致穿壁烧伤并发腹膜炎，影像学研究没有证据表明结肠穿孔，可通过药物治疗进行保守治疗。

6、内镜治疗中的设备支持

为了提高EMR的整体R0切除率，在进行圈套切除(预切EMR、混合EMR和ESD)之前，可以在病变周围进行黏膜切口。牵引装置，如弹簧圈、橡皮圈可用于在ESD[52]期间提供牵引。此外，如果内镜不稳定，ESD可以使用透明帽[53]。

总结

选择合适的内镜治疗是基于肿瘤适应症和技术方面的每个策略。所有内镜检查都需要通过适当的培训和适当的设备获得专门知识。一个合适的培训项目需要在一个高质量的中心进行培训，并参与学习机会，包括会议，现场演示和实践课程。

（文中参考文献主要来自结肠癌治疗及内镜治疗图谱等相关英文文献，详细文献略，仅供个人学习之用，如有侵权请联系删除，如果你有好的病例及图片，欢迎交流学习）