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朱文静, 梁淼. 立足5G时代思考我国网上药店药学服务模式[J]. 中国合理用药探索, 2021, 18(06): 10-14. 网络信息技术的高速发展,尤其是5G时代的来临在某种程度上促进了诸多行业的迅速发展,诸如'互联网+药学服务'模式的发展。该模式的便捷性、个体化、高效率等优势使患者足不出户也能得到及时的用药咨询服务。目前我国网上药店药学服务仍处于起步阶段,存在网上药店执业药师数量相对不足、药品网络销售及'互联网+药学服务'有关法律法规及操作系统不完善等问题。如何在高质量利用'互联网+药学服务'优势的同时有效解决随之产生的问题离不开科学、有效的监管。本文通过概述已崭露头角的5G时代下我国网上药店'互联网+药学服务'模式的变革契机及存在问题,提出思考建议,为'互联网+药学服务'的规范和健康发展提供思路和参考。 5G时代, 网上药店, 互联网+, 药学服务, 监管  执业药师是指经全国统一考试合格，取得《中华人民共和国执业药师职业资格证书》，并经注册，在药品生产、经营、使用和其他需要提供药学服务的单位中执业的药学技术人员。我国自1994年开始实施执业药师资格制度，经过二十多年的发展，截至2020年10月底，全国执业药师注册人数约为56.41万人，其中注册于药品零售企业的执业药师约为51.28万人，占注册总数的90.9%[1]。执业药师这支强有力的队伍，尤其是在零售药店的执业药师群体，在保障人民群众身体健康和用药安全方面一直发挥着不可替代的作用。 近年来，互联网的飞速发展和5G时代的来临，推动了人工智能、物联网、区块链等革命性技术的产生;同时让传统行业产生新的服务空间，如网上药店逐渐兴起。早在2005年，为了全面贯彻《国务院办公厅关于加快电子商务发展的若干意见》，规范互联网药品购销行为，原国家食品药品监督管理局制定了《互联网药品交易服务审批暂行规定》，允许取得互联网药品交易服务机构资格证书的企业开展互联网药品交易服务。《互联网药品交易服务审批暂行规定》第九条明确规定，向个人消费者提供互联网药品交易服务的企业，应当具有执业药师负责网上实时咨询，并有保存完整咨询内容的设施、设备及相关管理制度。 2020年初突发的新冠肺炎疫情席卷而来，受疫情影响，部分慢性病长期用药患者无法去医院及时复诊，自行购药用药容易导致或增加药物不良事件发生，甚至延误治疗[2]。特殊时期，坚守于零售药店的执业药师，尤其是网上药店执业药师发挥了独特优势，为患者用药提供了有力保障。在新冠肺炎疫情的特殊形势下，加之互联网的高效性和便捷性，尤其是伴随着5G时代的来临，医药电商规模日益增长，通过网上药店购买药品的方式逐渐受到消费者的青睐，这也是网络时代药品销售发展的趋势之一。对于一些需长期服药的慢性病患者来说，网购常规服用的药品可以节省到医院排队买药的时间，同时有效缓解医院门诊患者集中、看病难的问题。但是，药品作为特殊商品，且网购具有隐蔽性、虚拟性，相比实体药店，消费者通过网上药店买药面临着更大的用药安全隐患，更需要网上药店专业的药学服务指导消费者用药。 近年随着互联网的高度发展，国家提出促进互联网和传统行业的深度融合，线上线下一体化。2018年11月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》，指出要积极推进“互联网+药学服务”健康发展。“互联网+药学服务”模式的便捷性、个体化、高效率等优势使患者足不出户便能得到合理用药指导，同时在此模式下也有利于增加患者与执业药师的交流沟通，使患者与执业药师的联系更加紧密[3]。网上药店药学服务不受地域限制，可以使医药服务欠发达地区的患者线上享受优质的医疗资源。但我国网上药店及“互联网+药学服务”目前尚处于起步阶段，存在网上药店执业药师数量相对少、发挥作用不凸显、相关法律法规不完善、老年患者由于线上操作能力受限无法获取有效服务等问题[4-5]。如何在高质量发挥“互联网+药学服务”优势的同时有效解决随之产生的问题离不开科学、有效的监管。本文通过概述我国“互联网+药学服务”的变革契机及存在的问题，从政府、行业和社会等多层面提出监管建议，抛砖引玉，以期为网上药店“互联网+药学服务”模式的高质量和健康发展提供思路和参考。 1.1 改善对慢性病患者服务模式 1.1.1 打造新型药学服务模式慢性病患者分布于不同年龄段，且需要长期服药，有时可能因无法及时去医院复诊，而出现不按医嘱、自行用药的情况[2]，这会导致或增加药物不良事件发生，甚至延误治疗。互联网技术可针对慢性病患者，打造药学服务线上到线下(online to offline,O2O)模式[6]。借鉴互联网平台，将线上审方与线下药品调剂结合，药品调剂利用互联网技术快速生成快递码与快递公司对接，并且通过执业药师提供实时药学咨询服务，保证患者用药安全合理。这种新型的药学服务模式势必为疫情严重时期，居家不能外出或自身行动不便但需长期服药的慢性病患者提供很大的便利。 1.1.2 建立慢性病患者用药安全管理中心互联网技术的发展使信息能够快速传递，执业药师要思考如何搜集有用的用药信息使其发挥真正的价值。慢性病用药管理可借助互联网大数据的优势，将患者用药信息收集后，再对不同年龄、性别、基础疾病等情况分别进行分析，从药物相互作用、药物配伍、用法用量、给药途径、依从性、心理状态或经济情况等多维度进行“患者-药物”相关性分析，根据分析结果利用APP智能终端给予患者主动、时效性强的个体化用药干预和指导[7]，包括用药时间提醒、特殊剂型使用、药物联合应用风险管理，以期为慢性病患者提供更好的服务。 1.2 创新执业药师咨询服务模式用药咨询也是药品安全信息交流的一种，完善网上药店执业药师药学服务，需要寻找好的方法与患者进行交流。“互联网+药学服务”模式对信息获取具有便捷性、个体化、高效率等优势[3]。 1.2.1 便捷性移动互联网技术的发展及经济水平的提高，使得越来越多的人开始关注自身健康，这为“互联网+”背景下的用药咨询服务创造了条件，不同群体可通过多个平台获取用药咨询信息。整个咨询过程较为便捷，只需要一部电脑或手机，不受时间地点限制。 1.2.2 个体化保护隐私，使患者不再“讳疾忌医”。由于某些疾病的特殊性，如传染病或性病等，患者可能因为顾虑他人知道或者当面咨询会尴尬等原因，不去寻求药师帮助。“互联网+”背景下开展的药师咨询服务，患者可以通过平台与药师进行个体化用药咨询，能减轻患者心理压力，有助于疾病的治疗。 1.2.3 高效率“互联网+药学服务”模式不仅使就医更加高效便利，还能延伸并提高药师资源的科学使用。目前，我国不同地区在医疗资源分配方面存在差异，借助“互联网+”背景能便捷就医，能为部分偏远地区患者提供用药咨询服务，合理配置资源，拓宽用药咨询服务范围。 1.3 药品供应模式的改变随着互联网和传统行业的深度融合，国家卫生健康委要求各地医疗机构充分发挥“互联网+医疗”的独特优势，规范互联网诊疗咨询服务，拓展线上医疗服务空间，引导患者有序就医，防止疫情传播[8]。随后各个医院积极响应国家卫生健康委的号召，开发出了多种药品供应模式。华中科技大学同济医学院附属协和医院药品供应模式为药品生产企业-医药流通企业-医疗机构-快递-患者[6]。安徽医科大学第一附属医院采用患者自取与第三方配送的方式进行供药，并且配送范围覆盖全省，并延伸至周边省市[9]。以上2种模式均能降低患者的就医成本，但是会增加医疗机构的成本。新的药品供应模式需要做好优质便捷的药学服务和成本的平衡。 1.4 提供更好的人文关怀服务医患关系一直是一个尖锐的问题，药学服务人员若缺乏人文关怀精神，则会进一步激化医患矛盾。患者心理因素在药物治疗过程中发挥着举足轻重的作用，人的情绪波动及心理变化会直接影响药物的疗效。为患者提供优质的人文关怀，使其保持愉悦的心情，有利于病情的恢复。部分互联网平台的建立丰富了人文关怀的形式，为患者提供用药咨询、用药指导、合理用药及药物不良反应知识，在传播安全用药知识的同时，使患者与药师的联系更加紧密。 网上药店执业药师线上服务模式为药学服务拓宽了空间和渠道，提供了更广阔的平台[4]。但我国“互联网+药学服务”仍处于起步阶段[10]，因此该模式产业化健康有序发展具有一定的挑战。 2.1 网上药店执业药师数量不足，执业药师发挥作用不凸显一直以来，执业药师数量不够用是困扰药学服务开展的主要问题[11]。截至2020年10月底，全国执业药师注册人数约为56.41万人，每万人口执业药师人数为4.0人(已达到《“十三五”国家药品安全规划》每万人口执业药师人数4人的目标要求)[1]。但偏远地区每万人口执业药师人数还不到4人，有些地区甚至离此目标还有很大的差距。执业药师队伍存在区域发展不平衡的问题，发达地区执业药师数量充足，县以下的乡村地区执业药师普遍匮乏，注册于网上药店的执业药师更是少之又少。《2019年北京市执业药师注册数据报告》显示[12]，注册于互联网药品第三方交易平台的执业药师仅有2人，占2019年北京市执业药师注册总人数的0.1%。截至2020年1月，已注册的执业药师中，本科及以上学历仅占18.0%，大专学历占24.6%，中专学历占57.4%;药学(中药学)专业占31.5%，医学(中医学)专业占18.6%，非医药专业占49.9%[13]。表明执业药师学历普遍不高，且有相当一部分未接受过药学等相关方面的教育。我国目前主要以网络选课、自我教育为主对执业药师开展继续教育，尚无统一的培训体系[5]。执业药师在药品不良反应教育、慢性病用药指导及与疾病相关的生活指导等方面的药学服务水平良莠不齐，无法满足线上执业药师服务模式的需求。2015～2020年全国执业药师注册情况见图1。 2.2 药品网络销售及“互联网+药学服务”相关法律法规不完善一是《互联网药品交易服务审批暂行规定》虽然规定了向个人消费者提供互联网药品交易服务的企业，应当具有执业药师负责网上实时咨询，但至今执业药师还没有专门的法律明确其权责利。二是近年颁布的一些法规和指导意见都大力推进药品网络销售，但对在线药学服务的具体规定未予以明确，使线上药学服务效果大打折扣。三是互联网具有一定的复杂性、虚拟性和隐蔽性，保证信息安全、避免信息泄露对药学服务的推广和使用非常重要，需要法律的支撑，完善信息安全、个人隐私、医疗数据保密制度，明确执业药师、医疗机构、患者和药品供应商之间的法律责任[4-5]。 2.3“互联网+药学服务”系统需要完善“互联网+药学服务”主要通过网上药店的网络咨询、医疗机构的公众号、某些疾病管理APP、微信互动群组等方式展开，有些软件、网站的操作界面不够简便、智能[14]。有时需要患者录入所服药品用法用量、服用时间等各种信息，而部分患者由于年龄较大等原因可能导致录入信息遗漏，使得执业药师无法正确审核。若系统上的信息不能实时更新，也会影响执业药师与患者沟通的时效性[15]。因此，需进一步完善互联网预约系统、执业药师审方系统、智能终端缴费系统、药物配送物流系统等主要系统的规范建设。 “互联网+”作为一种高速发展的互联网媒介，为药师更好地服务于患者提供多种可能性，但同时也带来了很多不同程度的隐患。如何在高效利用互联网平台的同时有效解决随之产生的问题是一项亟待解决的难题，值得我们深刻思考与讨论。笔者认为“互联网+药学服务”可以从以下五方面建设和完善。 3.1 构建监管体系随着我国电子商务飞速发展，互联网医药电子商务也成了蓬勃发展的新兴产业，由于疫情影响，“互联网+药学服务”得到进一步推广[16]。药品作为一种特殊产品，其安全直接关乎人民群众的生命安全与身体健康。然而目前网上存在着许多没有取得合法销售资质的“黑药店”，他们利用互联网、快递等现代物流手段成为假药流通的重要渠道，给人民群众的生命健康造成巨大损害。网络销售形式受众广，违法行为的隐蔽性又高，对药品的流通使用过程进行监管十分困难，大大增加了假冒伪劣药品通过网络途径传递到消费者手中的危害性。因此，为降低互联网药品销售途径的用药风险，政府管理部门应和行业协会、社会多方有机结合，共同构建监管体系。 3.1.1 政府监管对于互联网医药电子商务的新兴业态，目前我国有关“互联网+药学服务”的法律法规有《互联网信息服务管理办法》《互联网药品信息服务管理办法》《国务院办公厅关于以新业态新模式引领新型消费加快发展的意见》以及其他规范性文件，相关的内容还不够完善。因此监管机构要加强调研，制定严格的法律规制，推出适应电子商务的新式监管制度，进行全方位的监管，完善医药电子商务监管制度体系。同时，要对网上药学服务提出具体要求，对执业药师的配备数量和服务时间做出强制规定。最后，监管部门要把措施落到实处，加大对互联网违法行为的查处力度，使医药业的网上营销规范化，才能促进其长足健康发展。 3.1.2 行业协助规范和促进“互联网+药学服务”的发展，离不开严格有效的监管。监管部门人力物力等资源有限，需要行业协会参与监管以提升监管强度。目前行业协会在“互联网+药学服务”中社会组织规制的作用越来越突出，由行业协会制定行业规范(包括执业药师的审核、互联网药房申请注册的把关与审核、互联网+药学服务的日常监督管理工作等)，既有利于“互联网+药学服务”更加规范快速发展，又有利于打击犯罪分子利用互联网进行非法药事服务的行为，净化“互联网+药学服务”的行业环境[17]。 3.1.3 社会监督面对“互联网+药学服务”行业，可以利用互联网特性，进行信息公示[18]。一方面满足群众查询的需求，另一方面可以发挥群众监督的优势。国家药品监督管理局网站设置了信息查询系统，群众可以根据药品名称、批号等信息查询所购买药品的真伪，也可以根据药品销售企业的证书编号查询其销售行为是否具有合法性。此外，群众随时可以对不符合资质的“互联网+药学服务”进行检举揭发，使得监管更加高效，也实现了监管的即时性。 3.2 提升网上药店执业药师服务水平和公众认可度执业药师药学服务能力水平是保障高质量药学服务的前提。针对网上药店执业药师数量不足和药学服务作用不凸显的问题，可以采取以下措施:一是按照《互联网药品交易服务审批暂行规定》的要求，加强对网上药店执业药师配备监管，尚未配备执业药师的网上药店应责令其配备，严格资质审核，不按要求配备执业药师的不允许向个人消费者销售药品。二是鼓励并规范执业药师继续教育，以提高为患者提供药学服务的专业能力。三是引导药品零售企业重视执业药师的专业服务，让执业药师回归本职，以患者为中心，为患者提供合理用药信息，不能将执业药师的销售业绩和绩效挂钩。同时建立药学服务能力等级考核机制，激励网上药店执业药师主动为患者提供药学服务，并将药学服务能力考核结果和绩效、晋升等挂钩，这样既可避免执业药师通过变相诱导推销产品的违规行为，又可以提升公众对执业药师的信任度，构建良好的药学服务环境。此外，还应督促网上药店按要求在网页显著位置公开执业药师的注册信息，以便核实执业药师的资质。在网上药店药学服务系统中增加患者评价程序，加强对执业药师药学服务质量的监督。 3.3 制定相应的法律法规，规范“互联网+药学服务”体系网上药品销售可以在紧急或特殊情况下发挥重要作用，如2020年初新冠肺炎疫情暴发，网络药品供应及“互联网+药学服务”体现了独特的优势。当前开展的“互联网+药学服务”用药咨询在顺应时代的发展下，由于互联网发展迅速，相关法律的制定还处于全新的发展阶段。目前存在一些不规范的行为，如很多未被授权用药咨询的平台和渠道出现在大众的视线中，为患者提供方便服务的同时也需考虑其安全性问题，故需要法律法规对其进行合理规范。 3.4 规范药学教育体系，保证药学服务质量教育的规范化是各行业面临新的机遇和挑战所需要采取的最根本、最高效的措施，随着互联网的快速发展，传统药师行业也必须适时做出教学方案和培养目标的调整。在学校的高等教育领域中，应根据就业要求调整课程体系，促进教育与就业接轨，满足药师专业人才培养基本需求[19]。在就职过程中，不同企业、平台也需要对药师上岗人员进行岗前培训，使药师充分学习行业内已有的相关经验知识，从而保证药师服务人员能够更加专业的为患者提供用药指导等。 3.5 建立智能、便捷的网上药店药学服务操作系统为了满足部分缺乏上网能力的老年患者对网上药店药学服务的需求，需进一步完善药学服务操作系统。例如，在网上药店APP的药学咨询窗口除设置文字输入方式外，还设置语音输入和语音播放，便于老年患者和药师沟通。可在系统咨询明显位置显示执业药师或药店的联系电话，以便部分通过APP无法获取有效用药信息的患者可以直接拨打电话向执业药师寻求帮助。 基金项目 国家自然科学基金项目(81603256) 作者简介 朱文静，国家药品监督管理局执业药师资格认证中心，主管药师，研究方向:药事管理 收稿日期 2020-12-21 参考文献 [1] 国家药品监督管理局执业药师资格认证中心．2020年10月全国执业药师注册情况[EB/OL].(2020-11-13)[2020-12-17]. http://www. cqlp. org/info/link. aspx? id=4386&page=1. 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