《金匮要略》——八味肾气丸

肾气丸

《金匮要略》

【原文】虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。(金匮虚劳：15)肾气丸方

干地黄八两薯蓣山茱萸各四两泽泻牡丹皮茯苓各三两桂枝附子(炮)各一两上八味末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

【功效配伍】肾气丸温补肾阳。方中以附子、桂枝为主药温肾阳；辅干地黄、山茱萸、薯蓣滋肾阴，助肾阳；茯苓、泽泻、牡丹皮利水饮，通阳气，活血脉为佐使。本方虽以温补肾阳为主旨，但用药却突出滋补肾阴药及量，仅用少量温补肾阳药，此配伍方法取“阴中求阳”及“少火生气”之理，正如《景岳全书》所谓：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”因肾阳为阴中之阳，命火为水中之火，故欲补肾阳必欲阴中求阳。本方八味药合用，温而不燥，补而不腻，补中有泻，寓泻于补，补不恋邪，泻不伤阴，相辅相成，实乃通补开阖，平衡肾阴肾阳之剂。

上八味药，共研细末，炼蜜为丸梧子大，一次用酒送服十五丸，最大量可加至二十五丸，日服二次。此方亦可作汤剂，水煎服。

【原文】夫短气有微饮[1]，当从小便去之，苓桂术甘汤[2]主之，肾气丸亦主之。(金匮痰饮：17)注释：

[1]微饮：即痰饮之轻微者。

[2]苓桂术甘汤：见经方祛痰化饮剂。

肾气丸治微饮。症见短气，小便不利。

本证为肾阳亏虚，致痰饮内生。肾主纳气，肾阳虚，则吸人之气难以下纳于肾，故短气；肾主气化，肾阳虚，则膀胱气化不利，故小便不利。微饮当指素患痰饮，平时症状表现轻微者。苓桂术甘汤与肾气丸是“病痰饮者，当以温药和之”的代表方，也是治脾、治肾的代表方，更是治本的代表方，两方都能促进饮邪运化或气化而出，此反映了平时从肾、从脾以治本的原则。

【原文】男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。(金匮消渴：3)肾气丸治下消。症见口渴消水，小便反多，以饮一斗，小便一斗。本证为肾阳亏虚而致下消。肾阳虚而命门火衰，不能蒸腾气化津液，津液不得上润，则口渴消水；又因阳虚火衰，不能化生肾气，肾气失之固摄，则水谷精微清浊不能分化，皆从小便而出，故饮一斗，小便一斗。原文之首冠“男子”二字，是因男子以肾气为本，此下消为肾气亏虚所致，但并非下消为男子独有而女子不患此疾。

【原文】问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?师曰：此名转胞[1]不得溺也，以胞系了戾[2]故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。(金匮妇人杂病：19)注释：

[1] 转胞：胞， 同“脬”(pao， 音抛) ， 即膀胱。转胞是因膀胱扭转致小便不通的病证。

[2]胞系了戾：了戾，同缭戾，即缭绕扭曲。此指膀胱之系缭绕不顺。肾气丸治妇人转胞。症见胞系了戾，小便不通，脐下胀满急痛，烦热喘息不得卧，但饮食如故。

转胞是由于肾气虚弱，膀胱气化不行，致胞系缭绕不顺。膀胱之系扭曲后，小便不通，尿液排泄障碍，愈积愈多，故脐下胀满急痛；因下窍不通，浊热之气上逆，影响肺气宣降，故伴烦热，喘息不得平卧。因病在下焦，中焦谷气运化正常，则饮食如故。治宜温阳化气行水，方用肾气丸。

【原文】崔氏八味丸[1]：治脚气上入，少腹不仁。(金匮中风历节)注释：

[1]崔氏八味丸：即肾气丸。

崔氏八味丸治脚气。症见脚气上入，少腹不仁。

本证为肾气不足，气化失职，水湿内生。若湿浊下注，则见腿脚肿胀，发为脚气；水湿循经上逆于腹，则见少腹不仁，拘急不舒。治用肾气丸温肾阳，利湿浊，活血脉。

【用方思路】肾气丸又名八味肾气丸、崔氏八味丸，其药味组成及用量完全一致。肾气丸是中医学补益肾气的祖方，其衍生方甚多，如六味地黄丸、右归丸等。《金匮要略》用肾气丸治虚劳腰痛、痰饮、消渴、妇人转胞、脚气上人五种疾病，其病机皆为肾气虚所致。肾气丸温补肾阳，活血利水，具有通补开阖之功。临证若腰痛甚者，加桑寄生、杜仲、续断、独活等；若肾阳虚甚，或妇人宫寒者，加淫羊藿、菟丝子、补骨脂、乌药等；若肾虚遗精、遗尿者，加益智仁、金樱子、覆盆子、桑螵蛸等；若水肿甚者，重用茯苓、泽泻，加猪苓、车前子；若肾虚血瘀者加丹参、桃仁、赤芍等。本方临床用于治疗急慢性肾炎、肾病综合征、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能减退、腰肌劳损、高脂血症、糖尿病、老年慢性支气管炎、哮喘病、肝硬化腹水、男子不育、女子不孕、产后尿潴留、尿失禁等疾病。

【医案举例】

(1)陈修园医案：诊得寸脉浮大，关尺沉细，吸气短，足冷胸满，气上而不下，喘盛痰多，是肝肾之气，上冲于肺，病在根本，仿肾气法，以固纳为主。干地黄六钱，怀山药三钱，白茯苓三钱，陈萸肉三钱，粉牡丹皮三钱，泽泻二钱，炮附子五分，桂枝一钱。[陈修园.南雅堂医案·喘哮门.北京：人民军医出版社，2009：52.]

(2)米伯让医案：张某，女，35岁。1974年12月2日初诊。患者于1970年10月发生右侧腰疼，发热，尿少，尿频，血尿。经尿培养，膀胱镜检，膀胱输尿管逆行造影，静脉肾盂造影(X片号47787)诊为肾盂肾炎、膀胱三角肌炎、右侧肾积水、输尿管纡曲。病见精神欠佳，面色晦暗，形体羸瘦，腰痛有冷感、尿频、尿少、腹胀。舌质淡，苔薄白，脉沉细虚。中医诊断：胞系了戾，肾阳不足证。治宜温补肾阳，化气利水。方选肾气丸(改汤剂)：熟地黄28g，山药、山茱萸各14g，茯苓、泽泻、牡丹皮各10.5g，附子3.5g，肉桂3.5g。每日1剂，水煎服。

连服近100剂，诸症消失。膀胱、输尿管逆行造影报告：未见输尿管纡曲、肾盂积水。静脉肾盂造影(X片号43869)报告：未见肾盂积水、输尿管纡曲。随访13年，未复发。

按：米老据他多年对仲景原著结合临床实践的研究，认为“胞系”即输尿管，“了戾”当作“纡曲”解。“胞系了戾”即输尿管纡曲。[中华全国中医学会陕西分会.陕西省名老中医经验荟萃·米伯让医案.西安：陕西科学技术出版社，1991：114.7