 摘 要：目的 观察血府逐瘀胶囊辅助治疗对慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）高龄患者血栓前状态、炎症因子和呼吸功能的影响。方法 选取COPD急性加重期（AECOPD）、稳定期（COPD）血瘀证高龄患者各60例，按照数字表法随机化分组，稳定期分为COPD稳定期对照组（COPD1）和治疗组（COPD2）；急性加重期分为急性加重期对照组（AECOPD1）和治疗组（AECOPD2）。COPD1和AECOPD1给予常规治疗，COPD2和AECOPD2在对照组基础上口服血府逐瘀胶囊治疗，疗程12周。各组治疗前后分别测定凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT），以及D-二聚体（D-dimer，DD）、凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complex，TAT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、血浆凝血酶原片段1＋2（prothrombin fragment1＋2，F1＋2）、血浆血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）、血管性血友病因子裂解酶（a disintegrin-like andmetalloprotease with thrombospondin type I repeats-13，ADAMTS-13）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素IL-6、IL-8水平和动脉二氧化碳分压 [p(CO2)] 降低CRP水平显著降低（P＜0.01）；F1＋2、vWF、CRP、IL-6、IL-8水平和动脉血氧分压 [p(O2)]、p(CO2)显著降低，而ADAMST-13显著升高F1＋2水平和炎症指标显著降低，ADAMST-13水平和p(O2) 显著升高F1＋2、vWFCRP、IL-6、IL-8水平和p(CO2)显著下降、ADAMST-13水平和p(O2)显著升高肺功能指标除COPD1组第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率（first secondforced expiratory volume accounts for the percentage of FVC，FEV1%）外，各组治疗前后均有显著性差异（P＜0.01）。治疗后，与COPD1组比较，COPD2组PT显著缩短，DD、TAT、F1＋2、vWF、CRP水平和p(CO2)显著降低（P＜0.01），IL-6水平明显降低（P＜0.05），ADAMST-13水平和肺功能指标显著升高（P＜0.01）；与PT、APTT显著缩短，DD、F1＋2、vWF、CRP、IL-6水平和p(CO2)显著降低（P＜0.01），TAT水平明显降低（P＜0.05），ADAMST-13水平和FEV1%显著升高（P＜0.01）。凝血功能与炎症指标和呼吸功能相关性分析结果提示，DD、FIB、F1＋2、vWF、ADAMST-13高度相关；DD、FIB、F1＋2、vWF与CRP、IL-6、IL-8、p(CO2)呈正相关，与PaO2、FEV1%、FEV1、FEV1/FVC呈负相关；ADAMST-13则相反。结论 COPD稳定期和急性加重期均存在凝血纤溶系统失衡和内皮功能失调的血栓前状态。血府逐瘀胶囊联合治疗能够明显调节COPD高龄患者的高凝状态、改善炎症指标及肺功能，在急性加重期改善更明显，其可能的作用机制与其抑制血小板聚集、降低DD、抗纤维蛋白原水平和调节血管内皮功能有关。 血栓前状态（prethromboticstate，PTS）指多种因素引起的止血、凝血和抗凝功能系统失调，导致血液中有形或无形成分的生物化学及血液流变学发生病理性改变，易导致血栓形成。随着年龄的增长，体内血小板聚集和凝血活性增强，纤溶活性减弱[1]，Keenan等[2]研究发现血栓和年龄存在指数函数关系，80岁以上人群血栓性疾病的患病率是20岁的200倍。 随着人口老龄化加剧，器官功能衰退，老年慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）的发生风险明显增加。由于老年COPD患者机体长期处于缺氧、二氧化碳储留及酸中毒状态，也加剧了血栓性疾病的风险[1]。研究证实COPD患者存在凝血功能改变，且单纯给予吸氧、解痉平喘、抗感染等常规治疗并不能纠正其血液高凝状态[3]。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本试验对象选择COPD稳定期和急性加重期（acuteexacerbation of COPD，AECOPD）患者。COPD患者来自2017年12月至2019年12月于本院门诊和住院部患者，所有COPD患者纳入研究前均已接受规范治疗，以保证其在研究期间药物剂量保持不变。本研究经浙江中医药大学附属广兴医院科研伦理委员会审核，符合伦理学要求（批件号2015KY017、2016KY056）。 1.1.1 诊断标准 （1）西医诊断和分级标准：参照《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）2017版和中华医学会慢性阻塞性肺疾病学组的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》2013年修订版[5]。AECOPD选择老年病科住院治疗的病情严重程度分级II级[6]患者。COPD稳定期参照《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）2017版[7]选取C组及D组患者。 （2）中医辨证标准：参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》2011版[4]。主症：口唇青紫，舌质暗红、紫暗、瘀斑，脉涩、沉；次症：胸闷痛，面色紫暗。具备面色紫暗、唇甲青紫、舌质紫暗或有瘀斑或瘀点、舌下静脉迂曲和粗乱4项中的其中1项即可诊断血瘀证。 1.1.2 纳入标准 符合COPD稳定期或急性发作期诊断标准，年龄60～90岁；中医辨证为血瘀证；自愿接受治疗，同时签署知情同意书；入选研究前3月内没有参加其他药物临床研究。 1.1.4 脱落标准 失访；中医药治疗不能耐受。 1.2 治疗方法 1.2.1 COPD1组 参照《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）2017版[7]予以常规治疗。其中，C组德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG公司），18 μg/次，1次/d。D组在C组基础上，加布地奈德/福莫特罗干粉（信必可都保吸入剂，批号2次/d。 1.2.2 COPD2组 COPD稳定期患者在上述相应治疗基础上，参照中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会颁布的《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》2011版[4]：针对血瘀证患者，在中医辨证治疗基础上，给予活血化瘀治疗，口服血府逐瘀胶囊（批号Z12020223，36粒/盒；天津宏仁堂药业有限公司公司），每次6粒，2次/d。 1.2.3 AECOPD1组 给予低流量吸氧、化痰止咳平喘，抗感染药物、支气管扩张剂＋糖皮质激素应用，改善通气，以及纠正电解质酸碱平衡等治疗。①鼻导管或面给吸氧，氧流量维持在1～2L/min，8～10 h/d；②抗感染治疗，开始治疗前留取合格痰液标本，进行痰培养和细菌药物敏感性试验，先后按照经验和痰培养及细菌药物敏感性试验结果，及时调整抗菌药物治疗；③支气管扩张剂＋糖皮质激素治疗同COPD组。 1.2.4 AECOPD2组 AECOPD患者在上述相应治疗基础上，参照稳定期血瘀证患者，口服血府逐瘀胶囊（用法用量同COPD2组）。 1.3 观测指标 1.3.1 一般资料 采集所有受试者的性别、年龄、吸烟史等，同时记录COPD患者病程、用药情况、急性加重期发病频率，身高、体质量和生命体征（体温、心率、呼吸、血压）。 1.3.2 血样采集 采集患者清晨空腹肘静脉血8 mL，分成2份（A、B）标记，取A样本以3000 r/min离心l0 min取血清，取B样本予肝素抗凝后以3000 r/min离心30 min取血浆，均保存于−80 ℃冰箱待检。 1.3.3 检测方法 COPD和AECOPD组患者于入院后当天或第2天留取血标本，进行凝血功能及血栓与纤溶检测、炎症因子测定，治疗12周后，复测各项指标。 （1）凝血指标的检测：包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-dimer，DD），采用AMAX200型全自动血凝分析仪检测。凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complex，TAT）用化学发光免疫分析法测定，具体操作步骤按检测试剂盒（上海吉凯基因科技有限公司）说明书进行。 （2）血管内皮凝血因子的测定：血浆凝血酶原2）用酶联免疫法测定，血浆血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）及血管性血友病因子裂解酶（a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondintype I repeats-13，ADAMTS-13）水平使用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测。检测仪器为iMark全自动酶标仪（美国Bio-Rad公司），试剂盒购自由上海吉凯基因科技有限公司，操作严格按试剂盒说明书进行。 （3）炎性因子C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）及白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8的测定：采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自上海吉凯基因科技有限公司，操作严格按试剂盒说明书进行。 （4）动脉血气与肺功能检测：动脉血气采用ABL90型全自动血气分析仪（丹麦雷度公司）分析，记录指标包括动脉血氧分压 [arterial partial pressure of oxygen，p(O2)]、动脉二氧化碳分压[arterial partial pressure of carbon dioxide，p(CO2)]。肺功能采用BTL-08肺功能测量仪（英国BTL公司生产）检测，记录指标包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼吸容积（volume of forced breathing in the first second，FEV1）、1秒钟用力呼气容积与用力肺活量的比值（FEV1/FVC）、第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率（first second forced expiratory volume accounts for thepercentage of FVC，FEV1%）。 凝血功能指标、动脉血气分析、肺功能、由医院医学检验中心的专业检验技师和肺功能室检测，其余指标由医院中心实验室完成。 2 统计学方法 采用SPSS18.0软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料如凝血功能、炎症因子及肺功能等指标经正态性验证均符合正态分布，以表示，COPD和AECOPD患者治疗前后比较用配对T检验，组间比较用独立样本T检验结合采用重复测量方差分析。相关性分析采≥0.7为高度相关，0.4≤R＜0.7为中度相关，R＜0.4为低度相关。P＜0.05表示差异有统计学意义。 3 结果 3.1 一般资料 COPD患者来自2017年12月至2019年12月于本院门诊和住院患者，各组性别、年龄、病程和体质量指数（body mass index，BMI）基线比较，差异不显著（P＞0.05）。见表1。 3.2 凝血功能指标 与治疗前比较，COPD1组仅PT有明显差异（P＜0.05），其余各项指标均无显著性差异，AECOPD1组APTT显著缩短、FIB水平显著降低（P＜0.01），DD、TAT水平明显降低（P＜0.05）；COPD2组和AECOPD2组PT显著缩短，DD、TAT和FIB水平显著降低（P＜0.01），AECOPD2组APTT明显缩短（P＜0.05），COPD2组TT明显缩短（P＜0.05）。 治疗后，与COPD1组比较，COPD2组PT显著缩短，DD、TAT水平显著降低（P＜0.01）；与AECOPD1组比较，AECOPD2组PT、APTT显著缩短，DD水平显著降低（P＜0.01），TAT水平明显降低（P＜0.05）。见表2、3。 3.3 血管内皮凝血因子 与治疗前比较，COPD1组各项指标均无显著性差异，AECOPD1组F1＋2水平显著降低、ADAMST-13水平显著升高（P＜0.01）；COPD2组和AECOPD2组F1＋2、vWF水平显著降低、ADAMST-13水平显著升高（P＜0.01）。见表4。 治疗后，与COPD1组比较，COPD2组3项指标均有显著性差异（P＜0.01）；与AECOPD1组比较，AECOPD2组3项指标均有显著性差异（P＜0.01）。见表4。 3.4 炎症与呼吸功能指标 与治疗前比较，COPD1组CRP水平显著下降（P＜0.01），IL-6、IL-8和p(CO2) 明显下降（P＜0.05）；COPD2组、AECOPD1组和AECOPD2组CRP、IL-6、IL-8和p(CO2) 显著降低，p(O2) 显著升高（P＜0.01）。 治疗后，与COPD1组比较，COPD2组CRP水平和p(CO2) 显著下降（P＜0.01），IL-6水平明显降低（P＜0.05）；与AECOPD1组比较，AECOPD2组CRP、IL-6水平和p(CO2) 显著下降（P＜0.01）；IL-8水平和p(O2) 差异无统计学意义。见表5。 3.5 肺功能指标 与治疗前比较，除COPD1组FEV1%外，各组FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均显著升高（P＜0.01）。 治疗后，与COPD1组比较，COPD2组FEV1、FEV1%、FEV1/FVC显著升高（P＜0.01）。与AECOPD1组比较，AECOPD2组仅FEV1%显著升高（P＜0.01）。见表6。 3.6 相关性分析 凝血功能相关性分析显示，DD、FIB、F1＋2、vWF、ADAMST-13指标之间高度相关；ADAMST-13与各指标均呈负相关，见表7。 如表8所示，DD、FIB、F1＋2、vWF与CRP、IL-6、IL-8、p(CO2)呈正相关，与p(O2)、FEV1%、FEV1、FEV1/FVC呈负相关；ADAMST-13则相反。 3.7 不良反应 本研究过程中，COPD1、COPD2和AECOPD2组均无出现严重不良反应，仅AECOPD1组出现2例胃肠道不适，予对症治疗后缓解，继续完成研究。 4 讨论 老年COPD患者长期处于缺氧、反复感染、酸中毒及高碳酸血症的环境中，导致继发性的红细胞增多，血红蛋白增加，相应的血液黏滞度增高，凝血系统的活性随之增强。同时老年COPD患者肝、肾功能异常，血浆凝血因子的生成、清除障碍，存在血管内皮功能受损，往往处于高凝状态或血栓前状态[8]。研究发现血液高凝状态和血栓形成可加速COPD的发展[9]。COPD急性加重期突出的病理变化特点表现为约有89.8%肺细小动脉血栓形成[10]。《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》指出，对于长期卧床、红细胞增多或脱水的COPD患者，无论是否存在高凝或血栓前状态，都要合理及时应用抗凝治疗，但临床中对于高龄患者应用抗凝剂和抗血小板聚集药物需要严密的监控其凝血状态，临床应用受到极大的限制[11-12]，而中医药则可以发挥其独特优势[13-14]。 肺主气，朝百脉，若肺气不足，则脉道内血液运行无力，形成瘀血，痰瘀互结、阻塞经络而加重COPD的咳喘症状。COPD病性多虚实夹杂，病机本质为本虚标实，本虚责之肺脾肾3脏，标实则为痰浊与瘀血。《丹溪心法·咳嗽》云：“肺胀而咳，此痰挟瘀血碍气而病”，表明瘀是COPD的主要病理产物和致病因素。《临证指南医案》：“久病人络即瘀血”，提示COPD患者治痰，也需重视化瘀通络。采用中医辨证或中西医结合治疗COPD稳定期和急性加重期患者均获得明显的疗效，尤其在改善咳痰喘，减少急性加重次数，提高呼吸功能、运动能力和生活质量方面[15-17]。但是针对活血化瘀辨证治疗对COPD患者高凝状态的改善，及其是否通过调整血管内皮功能、稳定纤溶系统实现，鲜有报道。 本研究所用血府逐瘀胶囊由王清任《医林改错》的血府逐瘀汤加减而来，主治瘀血所致的临床常见病证。方中桃仁活血破血、止咳平喘；红花通经活血，两者均有祛瘀作用，为君药。当归、赤芍皆善入血分，凉血活血；赤芍兼能清泄血中郁热，桔梗载药上行、开宣肺气，与枳壳共具理气宽中，一升一降，开胸行气，牛膝引药下行、破瘀通经；柴胡升达清阳、疏肝解郁；生地黄凉血清热，与当归共奏养阴润燥之功；甘草调和诸药。诸药合用，共奏活血化瘀、养阴行气之功。 血栓前状态由于影响因素多、动态变化大，缺乏公认的诊断标准。作为交联纤维蛋白的溶解产物DD水平升高，预示血管内凝血倾向增强[18]。随年龄变化DD临界值能够使特异度增加到34%～46%，而敏感度＞97%[19]。FIB是血栓形成、动脉粥样硬化等心血管疾病公认的重要危险因素，与DD被认为是机体凝血及纤溶活性评估的重要生物标志物[20]。TAT含量增加反映机体凝血系统激活以及激活的程度，可以作为血栓早期诊断的指标，与传统凝血标志物PT、APTT等相比，TAT水平敏感性更强且变化更明显、迅速[21-22]。本研究结果表明，经过活血化瘀治疗后，COPD组和AECOPD组的PT、DD、TAT和FIB均有明显改善，明显优于常规治疗的对照组，提示活血化瘀治疗能够明显改善COPD患者的高凝状态，且DD和FIB呈正相关。 COPD患者无论稳定期和急性加重期，反复发作的肺部炎症导致巨噬细胞被激活，后者诱导凝血活性增加，肺泡纤维沉积。作为凝血酶原被激活的特异分子标志物F1＋2水平增高，与肺泡巨噬细胞被激活密切相关。激活的巨噬细胞释放IL-6，引起高纤维蛋白原血症，进而刺激肝脏合成纤维蛋白原。vWF作为血管内皮细胞源性凝血因子，有助于止血及血栓的形成[23]。ADAMTS-13为vWF的特异性裂解酶，使后者丧失介导血小板聚集而达到抗血栓的作用[24]，是为血栓性疾病与炎症反应的重要桥接或纽带[25]。血浆ADAMTS-13水平下降导致vWF裂解减少，水平升高。本研究提示，COPD患者血浆F1＋2、vWF升高，ADAMTS-13水平下降，COPD加重期更显著。经过活血化瘀治疗后，AECOPD组与COPD组的F1＋2、vWF水平下降，ADAMTS-13水平升高，这可能与COPD患者血栓前状态（prethromboticstate，PTS）形成机制有关，有待进一步研究。相关性分析结果提示，DD、FIB与ADAMST-13、F1＋2、vWF高度相关；ADAMST-13与各指标均呈负相关，揭示出COPD患者存在凝血纤溶系统失衡和内皮功能失调的血栓前状态。 血栓的形成和溶解，与一系列炎症级联反应密切相关。血小板、内皮细胞和白细胞激活，炎症及其微粒形成，触发凝血系统，导致高凝状态[26]。肺血栓内膜切除标本约15%呈现中至重度炎症，而10%免疫/炎症基因在静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism，VTE）影响下表达显著增加[27]。而急性全身炎症反应的细菌性脓毒症，则是一个炎症触发凝血的典型[28]。促炎症细胞因子IL-6、IL-8通过释放生物活性物质，浸润肺泡上皮，支气管平滑肌持续性痉挛，导致COPD患者呈现较为严重的阻塞性通气功能障碍[29]。同时，COPD加重期的缺氧及感染，能够激活下游IL-6、IL-8的表达，对气道、肺实质的炎性反应产生级联放大效应[30]。本研究结果表明，COPD稳定期和加重期患者经过活血化瘀治疗后，其CRP、IL-6、IL-8和p(CO2)各指标均明显下降，p(O2) 升高；CRP、IL-6和p(CO2)下降更明显，可能与2组患者病程长，缺氧症状改善不明显有关。炎症和动脉血气指标相关性分析也进一步佐证COPD患者长期慢性炎症或急性发作、缺氧、高碳酸血症和肺部功能下降的机制。 既往研究显示，通过活血化瘀辨证治疗CODP患者，可以改善临床症状、缓解缺氧、减轻急性加重且不良反应少[31-33]。本研究提示稳定期和急性加重期的COPD患者均存在高凝和纤溶亢进，尤其加重期更明显。经过活血化瘀治疗，随着凝血指标和血管内皮凝血因子的改善，炎症指标、呼吸功能也得到进一步缓解，加重期比稳定期改善更明显。故血府逐瘀胶囊治疗能够明显调节COPD患者的高凝状态、改善炎症指标及肺功能。其改善患者血栓前状态的作用机制与其抑制血小板聚集、降低DD、FIB水平和调节血管内皮功能有关。至于是否存在必然的因果关系，抗凝治疗能否改善COPD患者临床进程，甚至生存质量，尚有待进一步研究阐明。 综上，针对COPD患者开展适度积极的抗凝治疗，减轻其炎性反应和血栓前状态发生，有利于疾病的康复。本研究存在的不足之处在于，观察周期短且样本量较小，今后拟进一步开展有关COPD患者血栓前状态的前瞻性多中心队列研究，为COPD的治疗及预防提供高质量的循证证据。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献（略） 来 源：李 强，翟春苗，石占利，巨君芳，王国栋．血府逐瘀胶囊改善慢性阻塞性肺疾病高龄患者血栓前状态、炎症因子和呼吸功能及其相关性分析 [J]. 中草药, 2021, 52(14): 4268-4276 .
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