|
静脉输液连接患者的“生命线”，并且贯穿患者就医全过程，规范、精准的操作是保障护理安全的基础和前提。PICC因其创伤小、并发症少、安全性高、静脉穿刺成功率高等优点，越来越多被应用于临床。而其中，隧道式PICC是国内较为前沿的新型PICC穿刺技术，目前临床采用有两针式、一针式的穿刺方法。 一针式不同于传统置管技术和两针式皮下隧道技术，更可显著降低置管相关并发症发生率，减低感染风险，血管穿刺点与导管出口通过皮下隧道相通，而皮下隧道本身就形成了一道防止污染的屏障，能有效防止外界因素引起的感染。 所谓二针式皮下隧道法，即先在静脉穿刺点穿刺成功送入导管后，选择距静脉穿刺点远心端2~4cm处作为皮肤穿刺点，用隧道针自皮肤穿刺点皮下潜行至静脉穿刺点穿出皮肤，将导管通过引导针向远心端方向牵出，然后用塞丁格技术置入PICC导管。 二针式皮下隧道法可以降低导管相关血流感染及导管位移的发生率，但该技术需要进行2次穿刺，不仅出血量大，皮肤有切口，需要医生协助缝皮，且操作复杂，增加了患者的痛苦。因此，有必要探索新的置管方式，在减少患者痛苦的同时，降低PICC置管后的并发症。 Matthew等专家在2017年提出了一针式皮下隧道技术，2017年7月山东省某三级甲等医院首先开始采用一针式皮下隧道法进行PICC导管的置入，并在临床不断运用改进，对比国内两针式隧道穿刺法，一针式最大程度减少了患者的痛苦，为临床符合一针式穿刺条件的患者提供了更为方便、安全、有效的置管方式。 一针式皮下隧道法 即通过建立一个皮下隧道，使静脉穿刺点与导管出口部位有一定的距离，将导管的出口部位转移到更适宜、更有利的位置。  通过实践数据比对，一针式皮下隧道法有置管用时相对较短、操作相对简便、出血量较少、创伤性相对小等优点，更符合临床病人置管需要。
回顾置管术的发展历程，从2014年开始应用超声引导PICC置管术，到2015年开展两针式皮下隧道技术，到2018年提出一针式皮下隧道技术，在短短4年的发展历程中，一针式皮下隧道技术在应用推广中始终有不少疑虑。 疑虑和争议主要集中在操作层面，例如盲穿皮下走针的技巧应用到B超引导穿刺是否可行；穿刺血管成功机率有多大；局部麻醉部位、面积、深度怎么掌握；穿刺针在皮下行走多长距离最为合适等。  该团队采取回顾性研究方法，选取2016年1月—2018年12月入住山东省某三级甲等医院化疗科需置入PICC导管的963例肿瘤患者作为研究对象，按照置管方式分为试验组493例和对照组470例，试验组采取一针式皮下隧道法、对照组采取常规塞丁格穿刺技术进行置管，采用卡方检验对两组置管后并发症发生率进行比较，采用Cox多因素回归分析导管移位及导管堵塞的影响因素，并绘制生存曲线反应两组导管移位及导管堵塞的发生情况。 结果显示，一针式皮下隧道法可明显降低置管后导管移位及导管堵塞的发生率［aHR=0.304，95%CI（0.137，0.677），P<0.01；aHR= 0.304，95%CI（0.097，0.958），P<0.05］，一般人口学及疾病资料均对导管移位及导管堵塞无明显影响（P>0.05）。 临床案例分享 一、病人情况 患者：李某某，女，52岁，左乳腺癌术后7天， 查体：左胸壁有一切口，敷料包扎，无不适 实验室检查：各项指标均在正常范围 既往史：身体健康 诊断：左乳腺癌术后 二、拟定PICC导管置管方式 1、医嘱拟定6周期化疗方案——导管使用时间要长 2、患者家庭主妇——-负担家务劳动（喜欢做饭、打扫卫生） 3、非常爱干净——洗澡次数多 拟定置入一针式皮下隧道PICC，于2019年4月8日进行置管，置管顺利，隧道长8cm，通过腔内心电图定位、拍片位置示：平后7肋 置管后患者一直在院PICC门诊进行PICC维护，于2020年11月12治疗结束，顺利拔管，拔管时未出血，带管184天，无任何并发症发生，后跟踪患者三个月，无不适。 三、效果观察 置管后患者一直在院PICC门诊进行PICC维护，于2020年11月12治疗结束 患者可以自由活动，并参加简单的家务劳动 患者顺利完成6周期化疗 带管184天，顺利拔管 拔管时未出血 拔管后，连续追踪3个月，患者无任何不适 四、病例分析与思考 通过建立皮下隧道，将导管出口位置选择在皮肤干燥处、活动不容易触碰等合适位置，有效的降低了导管脱出及局部感染的发生率，方便护士进行输液与维护，在一定程度上提高了患者的舒适度。 五、结论 一针式皮下隧道法在经外周穿刺中心静脉置管中的应用，可减少患者的并发症（如导管滑脱、导管异位及血栓的发生率），减轻患者痛苦，增加患者舒适度；相对于两针式隧道法，置管时间短、操作步骤简单、出血量少、创伤小、无需缝合，更能满足临床的需求，是一项可推广的技术。 注：案例摘自济宁市肿瘤医院王玉梅《一针式皮下隧道法在经外周穿刺中心静脉置管中的应用》 一针式皮下隧道法是在超声引导下改良塞丁格PICC技术基础上的又一次改进，它的应用扩大了PICC的适应性和有效性，是目前国内最先进的一项静脉治疗技术。  链接：一针式皮下隧道建立步骤 1、进行上肢静脉评估； 2、穿刺手臂ZIM分区，测量标记中三分之一的距离 3、标记入路静脉位置； 4、绘制从静脉穿刺点到预期皮肤置入部位的路径； 5、使用超声导引系统评估穿刺针预期的行走路径， 以保证穿刺针顺利进针； 6、采用最大无菌屏障法布局穿刺区域； 7、将利多卡因注射到预定的穿刺路径皮肤下； 8、再次超声评估后将超声针穿过皮下组织进入静脉； 9、送入导引导丝； 10、送入微导入鞘（送管通道）。 参考文献 1、一针式皮下隧道法在经外周穿刺中心静脉置管中的应用［J］.王艾君，郑杏，许小芬，栾晓嵘.中华护理杂志，2019，54（11）. 2、Matthew D，Nancy L. Report of modification for peripherally inserted central catheter placement［J］. J Inf Nur，2017，4（40）：232-237.  END |
|||||||||||||||||||||
|
|
