耳鸣如鼓一年，1周愈

原创 张芳芬 先秦元气神机 2021-12-21 06:35

作者/张芳芬

医案：

      患者孟某某，女，73岁，主诉耳鸣1年余，加重半月，呕吐3天于2021年12月8日就诊。患者诉双耳鸣1年，加重半月如打鼓声，右耳明显，伴心慌，夜间耳鸣加重，影响睡眠。近2日自觉慢性胆囊炎发作，右下腹痛、口苦，饭后呕吐、咳嗽少痰，大便不爽。刻下：面偏黄、光亮，双下肢轻度浮肿，舌质略红、舌苔黄，齿痕；左脉弦滑，右脉细弦有力，右寸浮弦、超出寸位，弯曲状。

       中医诊断：

       耳鸣

       少阳病

       气郁化热

      病机分析：舌略红苔黄，齿痕；脉弦滑有力，右寸浮弦超出寸位，结合病史，说明病入少阳，相火上炎，邪陷三焦，阳气内郁不得宣达，故处方《伤寒论》中的柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

        处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减

       柴胡12g 黄芩5g 肉桂5g 茯苓5g 龙骨5g 牡蛎5g 清半夏5g 大黄3g 大枣7g 枳实5g 车前子12g 炙甘草3g 防己8g 滑石12g 金钱草12g 鸡内金12g 紫菀9g 款冬花9g 三七3g

      7剂 水煎服

       二诊（2021年12月15日）：患者诉服药后右耳鸣已消失，左耳偶有耳鸣，声音很小，可以忽略；已无腹痛，恶心、呕吐已消失，大便正常；睡眠明显改善。小腿肿、咳嗽、心慌已减轻。继续前方加减巩固治疗。

         处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减

        柴胡12g 黄芩5g 肉桂5g 茯苓5g 龙骨5g 牡蛎5g 清半夏5g 大黄3g 大枣7g 枳实5g 车前子12g 炙甘草3g 金钱草12g 红曲6g

        7剂 水煎服

按

      首诊处方中的柴胡加龙骨牡蛎汤为何去掉人参？

      因脉诊并无虚像，且患者恶心呕吐仅2天；   

      处方中的铅丹没有了？

      以枳实替代铅丹了。因左脉弦滑，肝胆有风痰，故以重如弹丸的枳实降下破气、化痰祛湿；

        处方药味过多，是否过于繁杂？

        病机需要，不论药味多少。

       柴胡加龙骨牡蛎汤原方和解少阳、通阳泄热、重镇安神；本方由小柴胡汤加减变化而组成，方中小柴胡汤和解少阳枢机，桂枝、茯苓通阳化气，龙骨牡蛎潜阳、化水结，铅丹重镇安神，本案以枳实替代；

        加味；

       车前子入肝胆，清邪热，利尿，给邪以出路。

       金钱草清肝胆湿热、鸡内金运脾消食、化坚消石，二药合用利于少阳枢机恢复气机升降、脾胃运化……。

       本案患者少阳病不解，气郁化热，火克金，故患者咳嗽少痰，右寸浮弦超出寸位、弯曲状。且右耳鸣明显，如擂鼓声。故在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上加紫菀、款冬花降气化痰，加石膏撤肺、胃中郁火，清中上焦邪热。加防己清下焦湿热、消肿。

        诸药并用，患者右耳鸣消失，诸症得解。

      《伤寒论》“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。

      对照以上条辨，本案患者一条都不具备，处方柴胡加龙骨牡蛎汤加减，主要靠脉诊。

     因脉诊对于病机的表达最为准确。

     学经方用经方，关键还在于脉诊。否则条辨都背熟了，临床还是不会用。（张芳芬）

（作者：张芳芬，西学中，北京博爱堂中医 医院执业中医师。世中联老年专委会理事。）