|
商宪敏教授在长期的临床中对于中医痹证的诊断治疗积累了丰富的经验，她将多年治疗痹证的方法归纳总结为十法，即散风宣痹法、祛寒通痹法、除湿蠲痹法、清热散痹法、化痰散结法、活血祛瘀法、健脾益气法、补肾壮骨法、养肝补血法、通经活络法，临床应用，疗效颇佳。 1. 概念 散风宣痹法，即用疏散风邪的方药来治疗由于风邪外袭，邪留肌表经络所致之痹证的方法。 本法以治疗行痹为主，治疗痛痹、着痹、热痹及尪痹时也常配合应用。 2. 治疗特点 该法主要治疗以风邪为患的痹证。感受风寒湿邪、风湿热邪或风寒湿邪化热，而以风邪为主者。 3. 临床表现 肢体关节、肌肉筋骨窜痛，自觉局部冒风，可伴有筋脉挛急、关节肿胀、肢体麻木、屈伸不利以及恶风发热等表证。脉象多浮，舌苔正常。 因风为阳邪，善行而数变，故以感受风邪为主的痹证，其疼痛部位常常游走不定。 风邪侵袭肌表，邪入尚浅，故局部自觉冒风，可见发热、恶风等表证；邪在卫表，阳气浮越，正气外充以抵抗外邪，故舌苔多为正常，脉见浮象。 4. 常用方剂 防风汤（《宣明论》）：防风、当归、赤茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、肉桂、生姜、甘草、大枣。 独活寄生汤（《备急千金要方》）：独活、寄生、秦艽、防风、细辛、当归、芍药、川芎、地黄、杜仲、牛膝、人参、茯苓、甘草、桂心。 5. 常用中药 白花蛇、徐长卿、独活、羌活、防风。 6. 注意事项与说明 （1）白花蛇有较强的祛风通络的作用，可透骨搜风。 徐长卿祛风止痛之效佳，广泛用于诸痹（风湿、寒湿、气滞、血瘀）所致疼痛。 羌活、独活、防风均能去祛风湿、止痛、解表，不问新病宿疾，皆可选用。羌活偏走于上半身；独活善治下半身。防风味辛而微温，甘缓而不峻，风寒风热痹证均可应用。 （2）古有“治风先治血，血行风自灭”之说，故治疗痹证在散风祛邪同时，常并用活血通络之法，以利疏散外风。 （3）散风诸药多属辛温香燥之品，极易耗伤阴血，凡阴血亏虚者，应慎用或减量使用。 （4）凡痹证痛剧者，可加虫类搜剔络道药，如白花蛇、乌梢蛇、全蝎、地龙、僵蚕等，以增强散风活络止痛之功。 1. 概念 祛寒通痹法，即用药性温热、能祛除寒邪的方药来治疗由于寒邪外袭，或素体阳虚、寒邪乘虚深入所致痹证的方法。 本法以治疗痛痹为主治疗，行痹、着痹及尪痹也可配合应用。 2. 治疗特点 该法主要治疗以寒邪为患的痹证，以感受寒邪、风寒之邪、寒湿之邪或风寒湿邪而以寒邪为主者。 3. 临床表现 肢体关节、肌肉筋骨剧痛，痛处固定，自觉局部发凉或按之冰冷，得温痛减，遇寒痛增，可伴有肢体屈伸不利、冷厥不仁，喜暖恶寒或腰膝冷痛等全身症状。 脉象多弦或紧或迟，舌体胖大，舌苔薄白或白润。 4. 常用方剂 乌头汤（《金匮要略》）：川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草。 麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）：麻黄、附子、细辛。 当归四逆汤（《伤寒论》）：当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、木通、大枣。 5. 常用中药 桂枝、麻黄、附子、乌头、细辛。 6. 注意事项与说明 （1）祛寒通痹之药，多辛热温燥，不仅能散寒止痛，而且可温经通阳。 麻黄辛温发汗，温散寒邪。附子辛热，温经散寒，通达十二经脉，走而不守。桂枝温通经络，祛风寒湿邪。细辛辛温走窜，旁达百骸，内而宣络脉而疏百节，外而行孔窍而达肌肤。 桂枝、麻黄、附子配伍应用既能助阳温散，又能温经通络，邪散络通则疼痛自除。 麻黄配伍附子、细辛，能助阳散寒，引邪自内达外，治寒邪深侵者效果尤佳。若患者剧痛难忍，可将附子易为乌头，止痛效果更好。 （2）有些散寒药，既散寒祛邪，又温里助阳。 如附子温经散寒而补火助阳；桂枝温通经脉而助膀胱气化。 寒湿内停者，可配以健脾化湿药。诸如桂枝配茯苓、白术、甘草成苓桂术甘汤；又如附子配茯苓、白术、甘草成甘草附子汤。 痰核流注者当配以化痰软坚药，如配白芥子，白附子。 （3）祛寒通痹药辛热而燥，若长期服用或久服，则易伤津耗液，甚至出现手足心热、口干舌燥等“上火”症状。故凡热证或阴虚者当忌用或慎用。 （4）使用此类药，需根据人体机能状态、环境条件以及用药时间选用适宜药物和适宜剂量。 如气虚阳弱者，用量可稍大，以增强扶阳抑阴的作用；而阴虚阳亢者，虽有寒邪，温热药用量不应大，以防动火劫阴。 冬季天冷，用量宜大，夏季天热，用量宜小。我国北方气温偏低，用量宜大；南方气温偏高，用量宜小。但南方有些地区常年多雨潮湿，尽管气温偏高，用量也宜增大，以驱散寒湿浊邪。 （5）附子、乌头均系有毒之品，用量开始宜小，逐渐增加剂量，煎药时间宜久。 如入煎剂，用量在10g以上时，一般应先煎药30~60分钟，也可加甘草同煎，或用蜜煎，以缓其毒性。 若服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸，甚至晕厥，脉迟或歇止等中毒反应时，即应停服，按中毒解救处理。 特别注意：此药不宜大量服用，不宜长久服用。 （6）如因阴寒太盛，服辛热药入口即吐者，可在温热药中少佐寒凉之品，或热药冷服，取其“寒因寒用”之反治。也可用少量频服之服药法。 1. 概念 除湿蠲痹法，即用具有除湿作用的方药化湿利湿、祛除湿邪来治疗以湿邪为主所致之痹证的方法。 本法以治疗着痹为主治疗，行痹、痛痹、热痹及尪痹也常配合应用。 2. 治疗特点 该法主要治疗以湿邪为患的痹证，感受风湿、寒湿、风寒湿或风湿热邪而以湿邪为主者。 3. 临床表现 肢体关节疼痛重著，痛有定处，局部肿胀发凉、濡湿，肤色不变或发热、红肿或麻木不仁，可伴有局部或全身汗出，病患常经久不愈。脉象濡缓或滑，舌胖有齿痕，苔白或白腻或水滑。 湿为阴邪，其性重浊黏滞，湿邪外侵肌表，营卫不和，经脉痹阻则肢体关节沉重酸楚，痛有定处。 湿性濡渍，其性类水，故患处局部肿胀。湿而偏寒者则发凉、濡湿、肤色不变；湿而偏热者则局部灼热、皮色鲜红。 湿邪留滞于经络关节，阳气不布，则麻木不仁。 湿邪盛，阳气伤，卫阳不固，湿气外蒸，则汗出、濡湿。正如《内经》所述：“其多汗而濡者，此其逢湿甚也。阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”因湿邪黏腻，故该病缠绵难愈。 濡脉为阴脉，主虚主湿，气虚于表，脉管因虚不敛而松弛，则脉濡；湿邪弥漫，气不能外达于表，脉亦濡。 缓脉为阴中之阳，不徐不急，不浮不沉，不迟不数，从容和緩，是正常本脉。但也有因湿邪黏滞，阻滞脉道，致脉道弛张而见脉缓者。 滑脉为阳中之阴，往来流利，如盘走珠，主痰湿，故湿盛者可见滑脉。 脾喜燥恶湿，外感湿邪，湿困脾土，失其健运而伤脾，脾虚不能行其津液，亦可聚而成湿为患。故痹证患者见舌胖有齿痕，多是湿邪留滞，湿困脾土，脾气虚而致。苔白或白腻或水滑均为湿盛之象。 4. 常用方剂 薏苡仁汤（《类证治裁》）：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、川乌、川芎、当归、甘草、生姜。 麻黄杏仁薏苡甘草汤（《金匮要略》）：麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草。 5. 常用中药 薏苡仁、汉防己、苍术、威灵仙、萆薢、蚕沙。 6. 注意事项与说明 （1）湿邪为患有内外之分。 由感受雾露，或淋雨涉水，或居处潮湿等湿邪自表而入，邪在经络、肌肤者为外湿。由饮食不节或中土不健，脾失健运，水湿不化，湿自内生者为内湿。 外湿是痹证的主要病因之一，但内湿又常是外湿致病的内在根源。外湿宜散宜祛，可用苍术、萆薢、威灵仙。内湿宜化宜利，可用薏苡仁、苍术、蚕沙。 （2）薏苡仁能健脾化湿利水，还能缓解筋脉拘挛，故为治疗风湿痹证之主药。 威灵仙性走窜，有祛风湿、通经络、止痛之功，为治疗各类型痹证的常用药。 萆薢苦平，长于袪风湿、舒筋通络、利湿浊，所以能治风湿顽痹。汉防己能祛风湿、利水消肿止痛，善治着痹。 苍术、蚕砂辛温，苍术燥湿健脾，祛风湿，又能发汗，用于风湿痹证兼有外感表证尤宜；蚕沙祛风湿、和胃、化浊，故风湿痹证兼有湿浊内阻者用之最好。 （3）由于湿邪黏滞，其性属阴，故除湿多用香燥药，用其芳香化湿、苦温燥湿，以除湿蠲痹；但见舌苔厚腻，舌尖舌边质红者，用药切忌过于香燥，以防助热灼津，可配伍苦寒之黄柏等，以清热燥湿。 （4）痹证属寒湿者，治宜温化；属湿热者，治宜清化。 由于湿热之邪不像寒邪汗之可解，热邪清之可退，湿热互结，邪气弥漫，故宜用清化法，是根据湿与热孰轻孰重，来确定清、化的主次，热重于湿者，以清为主，湿重于热者，以化为主，两者均可配伍黄柏。 （5）因风能胜湿，故除湿者常配伍散风药，如防风、羌活、独活等。 （6）由于湿邪困脾，可伤及中土，故除湿蠲痹时要注意健运脾土，可配伍茯苓、白术之类健脾药。 清热散痹法 1. 概念 清热散痹法即用具有清热宣痹作用的方药清热燥湿、清热利湿、清热凉血来治疗以热邪为主所致之痹证的方法。 本法以治疗热痹为主，当其他诸痹在邪郁化热时也配合应用。 2. 治疗特点 该法主要治疗因感受风湿热邪所引起的热痹，或初病为感受风寒湿邪，日久邪郁化热时，也可酌情运用此法。 3. 临床表现 肢体关节烦痛，局部红肿灼热，甚者痛不可及，犹如刀割，痛处游走，或有定处，不能屈伸，得冷则舒，或出现皮肤红斑（时隐时现），或四肢及关节周围出现皮下结节，其大小不一，初起作痛，色泽鲜红，日渐转暗，常伴有身热、恶风、汗出、口渴、烦躁、溲黄、便秘等全身症状。 脉多滑数，舌质红，舌苔黄或黄厚腻。 该证一般起病急，病程短，治疗较易。若由风、寒、湿邪化热而成热痹者，其素体阴虚或肾虚病久，虽关节红肿热痛，仍喜将患肢放在被外或置于凉处，但久放又觉怕凉，常伴有五心烦热、恶寒怕冷等寒热错杂的症状。 且一般起病缓，病程长或反复发作，治疗较难。 风为阳邪，湿为阴邪，风性善行数变，易与其他邪气相结合，湿性黏腻，一旦与其他邪气结合便不易分开。故风湿之邪常合而为病。 风湿与寒邪为患，或风湿与热邪为患，均可外袭肌腠、阻滞气血而引起痹证。但其临床表现不同。 因热为阳邪，其性属火，风湿热交织，郁滞经络关节，气血运行不畅，而呈一派阳热征象，故肢体关节疼痛，痛处游走，局部红肿灼痛，得冷则舒，遇热则甚，脉滑数，舌苔黄或黄厚腻，此均为湿热之象。 若患者素体阳盛，内有蕴热，或久病伤阴，虚热内生，又感受了风寒湿邪，则邪气易从阳热化，湿热郁蒸经络，亦可引起热痹。 其邪热在表者，常伴有发热、恶风、头痛、身痛等表证。 其邪热里盛者，常伴有壮热不解、但热不寒（即恶热而不恶寒）、汗出、口渴引饮、烦躁、溲黄便秘、舌红、苔黄燥、脉洪数。 其热重伤阴者，四肢关节疼痛，昼轻夜重，常伴有五心烦热、口干咽燥、盗汗颧红、腰痛、眩晕、小便短赤、大便干结、舌红少津、脉象细数。 其素体肾虚者，有肾阳虚、肾阴虚或肾阴阳俱虚三种情况。除有热痹的特征外，常伴有相应的肾虚证候。 因是肾虚为本，风湿热为标，故虽见肢体关节红肿热痛，但日久又现肾虚之本脏虚弱的一些真象，如恶寒怕冷、腰膝疼痛、冷痛、夜尿频多等症状。 其热炽血分者，热灼血络，血溢脉外，瘀阻于肌肤，可见皮肤红斑。其痰热互结、阻滞经络者，可见痰核流注、皮下结节。 4. 常用方剂 白虎加桂枝汤（《金匮要略》）：桂枝、知母、石膏、甘草、粳米 二妙散（《丹溪心法》）：黄柏、苍术。加牛膝，名“三妙丸”（《医学正传》）。 宣痹汤（《温病条辨》）：杏仁、滑石、薏苡仁、连翘、山栀、半夏、赤小豆、蚕沙、防己 5. 常用中药 生石膏、知母、苍术、黄柏、薏苡仁、金银藤、生地黄、赤芍、丹皮、防己 6. 注意事项与说明 （1）引起热痹的病因是风湿热邪，而病邪的由来，可以是直接外感风湿热邪，也可以是由风、寒、湿邪化热而成，故对热痹的辨证，首先要辨明热之虚实，继之辨别热之部位，再是辨清热之多少。 凡外感风湿热邪者，以实热居多，初病即身热壮盛；因风寒湿邪化热者，若素体壮实的，也多实热，而素体亏虚、肾虚阴伤者，多为虚热（低热、五心烦热）。 热之部位，有表里之分，或在经络，或在筋骨，或在脏腑，或在气分，或已入血。 热在气分，治疗以清热利湿、清热燥湿为主；热在血分，治疗以清热凉血活血为主。实热者宜清热祛邪，虚热者宜祛邪扶正兼顾。 （2）生石膏辛甘大寒，体重气轻，能清热泻火；知母苦甘寒清热养阴，两者均为清气分热之要药，相须为用，再配桂枝以其辛温疏风通络，而收清热散风通经活络之功。 黄柏苦寒清热，苍术苦温燥湿，两者相配，可清热燥湿。防己、薏苡仁能清热利湿。金银藤清气分热而通经络。 生地、赤芍、丹皮都有清热凉血作用，生地清热凉血、养阴生津，而赤芍、丹皮清热凉血、活血散瘀止痛。 当根据热之虚实，热之所在，选用上述中药。 （3）治疗热痹时，选方用药还应注意勿过用寒凉。要根据患者体质，热之轻重，酌用清热之剂。 如其人素体阴虚多热，既患热痹，于清热中当顾护阴液。 如其人素体阳虚多寒，常罹风寒湿痹，邪郁化热，纵用清热药，亦不可太过，当防寒凉损伤正气，而且还有的患者，邪郁日久，虽已化热，但又未完全化热，更不能妄投寒凉。 如热已入血，就要注意是否耗血、动血，于清热凉血之中，还要防其瘀滞。 （4）热邪炽盛，服清热药之后入口即吐者，在清热剂中可少佐辛温之生姜、半夏或凉药热服，取其“热因热用”之反治法。 化痰散结法 1. 概念 化瘀散结法即用具有祛痰或消痰作用的药物或方剂消痰散结来治疗痹证患者因痰湿流注经络、关节、四肢而出现的结节、囊肿及瘰块的方法。 2. 治疗特点 凡痹证患者，不论属哪一类型，只要有皮下结节、关节囊肿及瘰块时，均可配用此法治疗。 3. 临床表现 病痹证，或为新感，或为痼疾，肢体关节疼痛、肿胀或局部皮肤色红、灼热，可见关节周围或肢体伸侧周围出现皮下结节，大小不一（大如枣、小如豆），初起疼痛，色泽鲜红，久则转暗，触痛亦轻，也可见关方周围有囊肿或关节肿大畸形而成瘰块，囊肿多柔、皮色不变，瘰块多韧、皮色晦暗。 脉象滑、沉滑或滑数，舌质正常或暗，舌苔白、白腻、水滑或黄。 痰是脏腑病理变化的产物。 《景岳全书·痰饮》“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，营卫充。而痰涎本皆气血。若化失其正，则脏腑病、津液败，而血气即成痰涎。” 故痰的产生与肺、脾、肾三脏关系甚为密切。 若因外邪侵袭、饮食不节、七情所伤，年老久病等致使肺失治节、脾失健运、肾失开阖，则三焦气化不利，水液不能运化，饮湿停聚而为痰。 若感受火热之邪，或外邪化热、或素体阴虚，虚火内生，又可致热邪炼熬津液而成痰。 所以古有“痰即有形之火，火即无形之痰”之说。痰在体内，随气升降，无处不到。随其所在，可见不同症状。 如痰在肺则咳，在胃则呕、在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则麻木疼痛，在肌腠则痰核流注、囊肿不消。 可见人身上、中、下有块者多是痰，就是指此种情况。若痹久不愈，痰浊瘀血交阻，则骨节肿大、畸形。 由于痰是由体内津液运化失常、水湿停聚而成，痰浊壅滞肢体关节，因之血脉不畅，故见肢体关节疼痛、肿胀，痰热者则皮肤色红、灼热，而痰湿、寒痰者，肤色不变或由红转暗。 脉滑、沉滑或滑数，苔白或黄均为有痰之征。 4. 常用方剂 二陈汤（《太平惠民和剂局方》）：半夏、陈皮、茯苓、甘草 三子养亲汤（《杂病广要》）：紫苏子、白芥子、莱菔子 5. 常用中药 半夏、茯苓、陈皮、胆南星、白芥子、白附子、贝母、僵蚕。 6. 注意事项与说明 （1）痹证患者痰浊阻滞关节经络者，可见寒痰、热痰及湿痰三种。治痰大法总不离“温药和之”，常用化、消、涤三法。 通常一般用“化痰”，痰浊较重时用“消痰”，而当痰浊留而不去时，用“涤痰”法。 其中以化法最常见，化痰又有清化、温化之分。清化用川贝、瓜蒌之类，温化用茯苓、半夏、陈皮之类。若痰浊阻塞经络，不能化除者，当用消痰法。 因其痰浊坚硬有形也称软坚法或消痰软坚法，如用白芥子、白附子、浙贝母、僵蚕、半夏、胆南星等。 总之化痰散结法，用于热痰者，可选用贝母、白僵蚕，用于寒痰者可选用白芥子、白附子、天胆南星；用于湿痰者选用半夏、茯苓、陈皮、天胆南星。 （2）化痰散结法实为一种治标之法，一般是在辨证施治时，对主证主法进行针对性治疗的同时，配伍应用此法，而极少单独应用的。 如属热痰需清化软坚者，常与散风清热利湿法合用；属寒痰需温化软坚者，常与散风祛寒、温经通络法合用。 （3）因痰浊壅滞可致血行不畅，日久不愈，痰瘀互结，更加重了气血的滞涩，故在化痰散结同时常需配合活血祛瘀通经活络。 （4）由于化痰散结药性多温燥，对阴虚热盛者当慎用，并注意半夏反乌头。 活血祛瘀法 1. 概念 凡以通利血脉、促进血行、消散瘀血为主要作用的药物，称为活血祛瘀药，这类药善于走散，有行血、散瘀、通经、利痹、消肿、定痛的功效。 活血祛瘀法，即是用活血祛瘀药来治疗痹证兼有血瘀痰结的方法。 2. 治疗特点 气血不畅、阻滞不通是所有痹证的共性。 但痹证患者并非都有瘀血的征象，若患者素有瘀证，又罹患痹证，或久痹缠绵，气滞血瘀，或痹证痰结，痰瘀互阻，而显现瘀血阻滞的病证时，则适用此法配合治疗。 但有时此法也用于瘀血征象不明显而疼痛较剧的患者，取其能增强气血的运行，以达通经活络而止痛的目的。 3. 临床表现 多见于病久不愈，关节肢体有明显疼痛，痛若针刺，且疼痛部位固定，夜间痛甚，或夜间定时疼痛，同时伴有瘀血征象，如皮色紫暗、皮肤瘀斑、痰核流注、面色晦暗等。 脉沉涩，舌质暗，有瘀斑或瘀点，苔薄。 风寒湿热诸邪侵袭肌表、经络，气血运行不畅而致痹证，如久痹不愈，气血阻滞，血脉不通，不通则痛，故关节肢体疼痛较剧，且呈刺痛，固定不移。 因夜属阴，阴盛阳微，鼓脉无力，血脉越发运行滞涩，故夜间痛甚，或夜间定时疼痛。 皮色紫暗、皮肤瘀斑、痰核晦暗、脉沉涩、舌质暗或有瘀斑瘀点等均为血瘀之征象。 4. 常用方剂 桃红四物汤（《医宗金鉴》）：当归、川芎、白芍、熟地、桃仁、红花 活络效灵丹（《医学衷中参西录》）：当归、丹参、乳香、没药 5. 常用中药 红花、桃仁、乳香、没药、地龙、牛膝、赤芍。 6. 注意事项与说明 （1）桃仁、红花均有较强的活血祛瘀作用，为活血祛瘀的要药。凡痹证有瘀，局部变形而兼血虚津亏、大便秘结者多用桃仁，瘀血无定处者多用红花，两者同用，有协同作用。 乳香、没药擅长活血散瘀、通经止痛。乳香为行气以活血，兼能伸筋舒络而止痛，没药是散瘀活血、消肿定痛，一偏于气，一偏于血，两药合用相得益彰。故风、寒、湿痹所致肢体关节疼痛者常配伍应用。 地龙清热利水、通经活络，性偏下行，长于治疗腰膝腿脚之疾。 牛膝酸苦平，利尿通淋，活血祛瘀，补肝肾，强筋骨，性善下走，以治下半身腰膝关节疼痛为其专长。 赤芍既活血散瘀，又养血和血，血瘀又血虚者，常用此药。 土鳖虫又名地鳖虫、土元，即䗪虫，咸寒有小毒，有破血通瘀之力，又有续筋接骨、疗伤止痛之功，瘀血痛剧时可配用。 （2）外感风寒湿邪，邪痹经脉，或热壅营血，或痰阻血滞，或气虚气滞、气滞血瘀等均可造成气血闭阻经脉，血瘀阻滞不通，而见瘀血证候，在治疗时除需活血祛瘀，还应在活血祛瘀同时针对病因配合运用散风祛寒、除湿清热、化痰散结、益气和血等法以图治本。 （3）气属阳，血属阴，气能行血、气为血帅，血为气母、血能载气，所以气血之间关系最为密切，气行则血行，气滞则血瘀，故在活血祛瘀的同时，常需配伍行气药、温阳药、通络药及益气药等，以增强活血祛瘀的作用。 （4）尪痹者，晚期常伴有贫血，乃至出血，此时应慎用活血祛瘀之法，如需活血，宜酌选化瘀止血药，如三七、蒲黄。 （5）疼痛剧烈者，可选加虫类搜剔经络之品，如地龙、土鳖虫等以增强通经活络、活血止痛的作用。 健脾益气法 1. 概念 健脾益气法，即用具有健脾益气作用的补气药来扶助正气、强壮身体以治疗痹证的一种方法。 2. 治疗特点 诸痹患者，凡脾虚气亏、肢体麻木，均应辅以此法治疗。 着痹在治疗时，虽以除湿蠲痹为主，也要适当配合健脾益气以治其本。此即“脾运湿邪自去，气旺顽麻可除”，因麻属气虚，木属血亏、气虚气滞，气滞血瘀，经脉痹阻，则关节疼痛、肢体麻木。 久痹肌肉萎缩者，需重用健脾益气药。痹证兼见痰核、瘰块者，也可酌情配用此法治疗。 3. 临床表现 面色萎黄少泽，尪羸肉脱，神疲乏力，纳少迟消，便溏泄泻，或见肢体关节肿胀，沉重麻木，痰核瘰块，肌肉萎缩失用。 脾为后天之本，主运化，为生化之源，脾主四肢，又主肌肉，若脾气虚弱，不能运化水谷，化生精微，则气血乏源，形体失养，而见面色萎黄少泽，尪羸肉脱，神疲乏力，纳少迟消，便溏泄泻，肌肉枯萎而致肢体功能减弱。 脾虚不能健运，则水湿、痰浊内生，流注四肢关节、经络，而见肢体关节肿胀、沉重麻木、痰核瘰块。 脾虚失运则停湿生痰，精失所散，肺因之而虚，肺虚则卫外不同，外易感邪，内外合邪，病势倍增。同时，脾虚不能奉养先天，久之又致肾虚，终成先后天俱虚亏。 脉象软弱，舌胖质淡，有齿痕均为脾虚之征，苔白或水滑为内停痰湿之象。 4. 常用方剂 （1）四君子汤（《太平惠民和剤局方》）：党参、白术、茯苓、甘草 （2）参苓白术散（《太平惠民和剤局方》）：人参、茯苓、白术、甘草、山药、桔梗、扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁 5. 常用中药 黄芪、党参、白术、甘草、茯苓 6. 注意事项与说明 （1）黄芪、党参、白术、茯苓、甘草均有健脾益气的作用。 黄芪、白术甘温，补气健脾；党参，甘草、茯苓甘平，补中益气。又白术燥湿利水，茯苓淡渗利湿，甘草缓急止痛、缓和药性、调和诸药，所以临证时应根据病情选用适宜药物配伍应用。 如体虚常易感冒者，用生黄芪配白术以益气固表；气虚血亏，肢体麻木者，用炙黄芪配当归以补气生血；脾弱气虚，肌肉萎缩者，重用黄芪，伍用党参；痰湿重者，用白术、茯苓健脾祛湿。 甘草与党参、白术、熟地、当归同用，可缓和其滋补之力，使补益作用缓慢而持久；与芍药合用，即为芍药甘草汤，可柔肝、缓急、止痛；与温热药附子同用，可缓其热，以防伤阴；与清热药石膏、知母同用，可缓其寒，以防伤胃。 总之，甘草也是治疗痹证常用的一味药。 （2）在治疗痹证时，要注意辨别虚实标本，凡邪实标急者，纵有脾虚，亦要缓补，以防“闭门留寇”而加重病情； 如实邪虽盛，邪去未尽，而脾气已伤，可在祛邪之中，佐以健脾益气；如邪去正衰，症状稳定，病情缓和，可大胆补气扶正，久久投之，缓缓收功。 （3）在用健脾益气之品时，为防止因“虚不受补”而出现气滞胸闷、腹胀纳呆等症状，应少佐理气药，如陈皮、砂仁之类。 补肾壮骨法 1. 概念 补肾壮骨法即用具有温补肾阳、滋补肾阴、强壮筋骨作用的药物来补肾壮骨以治疗痹证的一种方法。 2. 治疗特点 该法主要以治疗尪痹及诸痹缠绵、久病伤肾、形体虚衰，筋骨失养者。 3. 临床表现 体质柔弱，病程较长，筋骨关节疼痛、变形。 偏于肾阳虚者，可见面色晄白、形寒肢冷、腰膝酸冷无力，五更泄泻，男子阳痿、滑精，女子宫寒不孕、月经衍期、小腹冷痛，舌淡苔白，脉沉细无力，两尺尤弱。 偏于肾阴虚者，可见形体羸瘦、眩晕耳鸣、视物模糊、腰膝酸软、五心烦热，口燥咽干，入夜尤甚，或潮热盗汗、男子遗精、女子经少经闭，舌红苔少而干，脉沉细数。 肾为先天之本，水火之宅，内寄元阴元阳。元阳即肾阳，又称命门之火，为一身阳气之根本，能温煦形体、蒸化水液，促进人身之生殖发育。 肾阳虚衰则温煦失职、气化无权，而见面色晄白、形寒肢冷。腰乃肾之府，肾阳不足则腰膝酸冷无力，肾阳虚衰，不能温养中土，运化失常，则致黎明之前，阳气未振，阴寒尤盛之五更时，腹痛肠鸣而作泻。 肾阳虚，精关不固，则男子阳痿滑精；肾阳虚，宫寒气滞血凝，则女子不孕、月经衍期、小腹冷痛。 舌淡苔白，脉沉细而尺弱均为肾阳虚衰之征。 肾主藏精、主骨生髓，肾阴又称肾水，为一身阴液之根本，能滋润形体脏腑，充养骨髓。 若肾阴不足，精不能充养五脏六腑、四肢百骸，则形体羸瘦、腰膝酸软，髓海不充，脑失濡养则眩晕耳鸣；精血不能上荣于目，则视物模糊；阴虚火旺、虚火上炎，则五心烦热，口燥咽干、潮热盗汗。 肾阴虚，精少，不能化血，则经少经闭；肾阴亏虚，虚火内生，扰动精室，故男子遗精。 舌红苔少而干，脉沉细数均系真阴枯涸，虚火内生之象。 4. 常用方剂 肾气丸（《金匮要略》）：地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子 右归丸（《景岳全书》）：熟地、山药、山茱萸、杜仲、枸杞子、菟丝子、肉桂、附子、当归、鹿角胶 六味地黄丸（《小儿药证直诀》）：熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻 左归丸（《景岳全书》）：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝 知柏地黄丸（《医宗金鉴》）：六味地黄丸加知母、黄柏 肾气丸、右归丸均有温补肾阳的作用，肾气丸兼能化气行水（“益火之源，以消阴翳”），而右归丸纯补无泻，重在温补肾阳，兼益精血，即前人所谓“扶阳以配阴”之法。 六味地黄丸、左归丸、知柏地黄丸此三方均有滋补肝肾之功。 六味地黄丸为补阴的主要方剂，不仅能滋补肝肾，且能补益脾阴，为三阴并补之方。左归丸为纯甘壮水之剂，滋补力量较六味地丸为大，用于精血亏损、津液不足之证，而知柏地黄丸滋阴降火之力雄。 5. 常用中药 地黄、山茱萸、补骨脂、骨碎补、淫羊藿、肉苁蓉、狗脊、续断、桑寄生 6. 注意事项与说明 （1）熟地、山茱萸性微温，长于滋补肝肾之阴。 肉苁蓉性温，桑寄生性平，两药为平补之剂。桑寄生补肝肾而祛风湿、强筋骨。肉苁蓉补肾助阳，兼能润肠通便。 补骨脂、骨碎补、续断、狗脊、淫羊藿性温而补肾阳，其中骨碎补、续断能活血通脉，骨碎补能祛骨风，淫羊藿、狗脊能祛风湿，淫羊藿能强筋骨，狗脊能壮腰膝。 （2）痛痹、尪痹患者出现肾虚的症状及筋骨变形时可用补肾壮骨法。 由于这些患者素日阳虚阴盛，又以感受风寒湿邪中之阴邪为主，故临床所见以肾阳虚为多。在补肾时当以温补肾阳为主。 但还需注意阴阳互根、阴生阳长的相互关系，切不可妄用、过用温补药，而应阴中求阳，于补阳之中，兼顾补阴。 且补阳之药每多辛燥，容易燥伤肾阴，故要阴阳兼顾，即甘温补肾阳的药物与甘润补肾阴的药物同用，如景岳所说：“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。” 当尪痹患者在疾病某一时期表现以肾阴虚为主证时，由于其本为阳虚阴盛，故施治中切勿一味滋阴，而要阳中求阴，适当配伍补肾阳的药。 （3）大多数尪痹患者常见肾虚寒实证，临床表现为：腰膝酸痛，两腿无力，喜暖怕凉，关节疼痛、肿胀，僵挛变形，晨起关节发僵发皱，筋短骨重，肢体屈伸不利，舌苔白，脉沉尽弱，此乃肾虚为本，寒盛为标，补肾是治疗尪痹的重要治则。 但还有一部分尪痹患者在不同阶段出现肾虚标热之证，临床表现为：关节疼痛肿大，僵挛变形，屈伸不利，或局部灼热，皮色发红，喜将患肢放置被外或敷贴凉处，但久放之后又觉疼痛加重，仍欲着被喜暖，可伴有五心烦热、潮热盗汗、口干咽燥、溲黄便涩等全身症状，舌红苔薄黄或黄厚而腻，脉滑数或兼沉兼细，尺脉多沉小。 此系邪气郁久化热，本虚标实，初看似热痹，但与热痹不尽相同，治疗应根据正邪的虚实多寡，在补肾的基础上配伍清热除湿，而不能孤投清热除湿通痹之剂。 （4）有的患者需补肾阳，而又兼阴伤，阴虚有热，不宜纯补阳者，或久服补剂，虑其助火化热，应在补肾之剂中佐入知母、黄柏，取其苦以坚肾、寒以除热之意，以减少燥热之弊。 养肝补血法 1. 概念 养肝补血法即用具有养肝补血作用的药物来养血濡筋，以治疗痹证的一种方法。 2. 治疗特点 治疗平素血虚，复又感邪而患痹证者，或久痹不已，日久气虚血亏而肝血不足者。 3. 临床表现 面色萎黄，唇甲苍白，头晕耳鸣，眼目干涩，视物模糊，心悸失眠，肢体麻木，筋脉挛急，妇女月经后期，量少色淡，甚至经闭。舌质淡，脉细。 《灵枢·决气》“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血由脾胃水谷之精微所生化，行于脉中，周流全身，内至脏腑，外达皮肉筋骨，对人体各部起着营养和滋润作用。即《难经·十二难》所谓“血主濡之”。 《素问·五脏生成论》“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而摄”。《灵枢·本脏》“血和则……筋骨劲强，关节清利矣。” 肝主藏血，肝血不足，阴液不能上承，头目失于濡养则面色萎黄、口唇苍白、头晕耳鸣、眼目干涩、视物模糊。 血虚，心失所养，则心悸失眠；血虚，四肢经筋不得濡润，则甲床苍白、肢麻筋挛；血虚，血海空虚则经少经闭，月经量少而色淡。 舌淡脉细均为血虚之征。肝肾同源，肝阴与肾阴互相资生，盛则同盛，衰则同衰，肾阴不足可致肝阴不足，而肝阴不足，亦使肾阴亏虚。 4. 常用方剂 四物汤（《太平惠民和剂局方》）：熟地、当归、白芍、川芎 当归补血汤（《内外伤辨惑论》）：黄芪、当归 5. 常用中药 熟地、当归、白药、川芎、阿胶 6. 注意事项与说明 （1）熟地味甘微温，养血生精，滋补肝肾，是最常用的滋阴补血药，辅以当归，补血养肝，佐以白芍养血和阴，川芎活血行气，四药合用，共奏补血和血之效，从而血充脉通，使营血调和、气血畅通。 当归性温主动，能补血活血，通经活络，白芍微寒主静，养血敛阴，柔肝止痛。 故寒痹宜用当归，热痹宜用白芍，由于肝血不足、筋骨失荣，而见肢体拘急、屈伸不利者，可用芍药配甘草、伸筋草。 （2）熟地性黏腻，常腻膈有碍消化，故久服熟地者，宜用砂仁拌熟地，或佐以少量砂仁。凡脾胃虚弱者，应配伍健脾和中助消化之品，以免伤脾碍胃。 凡痰湿中阻，脘腹胀满、纳少便溏者，不宜用熟地等滋腻补血药，应先健脾和胃、化痰利湿，再行养肝补血，以扶正或正邪兼顾。 （3）前人谓：“有形之血不能自生，生于无形之气”；“气能生血”。故应用补血药时，常配伍补气药，如党参、黄芪之类以益气生血，增强补血效果。 尤其是气虚血虚患者，治当补气生血，使阳生阴长、气固血充，重用黄芪为主药，大补脾肺之气，以资生血之源，辅以当归，养血和营，两药相配，能补气生血。 通经活络法 1. 概念 通经活络法即用具有通经活络作用的药物来治疗痹证的一种方法。 2. 治疗特点 不论致成痹证的原因是风、寒、湿、热之邪，还是痰浊、瘀血阻滞，或伴气、血、阴、阳之虚，都必有血脉痹阻不行，故任何痹证的治疗，除需针对病因，治以散风、驱寒、除湿、清热、化痰、活血祛瘀等法，还应辅以通经活络。 3. 临床表现 肢体关节、肌肉筋骨疼痛、麻木。 4. 常用中药 秦艽、豨莶草、络石藤、金银藤、松节、伸筋草、木瓜、海风藤、千年健、透骨草、姜黄、鸡血藤、桑枝、海桐皮、穿山龙、老鹳草。 5. 注意事项与说明 （1）根据肢体、关节、肌肉、筋骨疼痛麻木的特点、部位来选择合适的通经活络药，由于这些药在方剂组成中一般是佐使药，起辅助治疗作用，故只介绍常用药，而无代表方剂。 （2）秦艽、络石藤性微寒，豨莶草、金银藤性寒，多用于热痹。四药均有祛风湿、通经活络作用。 豨莶草入肝肾，祛风湿，生用苦寒，蒸制后甘温，兼益肝肾，去肝肾之风。金银藤清经络中风湿热邪而止痛。 （3）松节、伸筋草、木瓜、海风藤、千年健、透骨草性温，祛风湿、通经络。多用于风寒湿痹。 松节、透骨草止痛效果较好。伸筋草、木瓜舒筋活络，木瓜兼能化湿和胃。千年健祛风湿、健筋骨，且止胃痛，故痹证而有胃痛者宜用之。 姜黄、鸡血藤温通经络而活血，姜黄外散风寒，内行气血，长于治上肢痹痛。鸡血藤行气补血，用于血虚血瘀之关节疼痛，手足麻木尤佳。 （4）桑枝、海桐皮、穿山龙、老鹳草性平，均能祛风湿通经络。 穿山龙舒筋活血而有较好的止痛作用。桑枝、老鹳草可治风寒湿痹、四肢拘挛麻木。 （5）根据疼痛、麻木部位选用适宜引经药。 上肢部位以肩肘为主，可选羌活、川芎、姜黄、桂枝、桑枝；下肢部位以膝踝为主，可选牛膝、木瓜； 颈项部位，可选葛根；腰脊部位，可选桑寄生、杜仲、狗脊、老鹳草；全身可选鸡血藤、海桐皮。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《商宪敏内科方药心得》，席宁、史利卿主编，科学技术出版社出版，2010.5。 |
|
|
