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四、利胆祛瘀、益气兼阴法治愈瘀胆型肝炎一例 颜某，男，31岁。 初诊∶1988年3月31日。 主诉及病史∶黄疸持续不退已10周。患者于去年年底曾食毛蚶，今年1月14日忽感周身乏力，纳差、发热，检查肝功能不正常，某院门诊拟"甲肝"收入病房。入院后经保肝退黄等治疗，谷丙转氨酶从880U降至正常，但测定总胆红素为332mg/L。入院治疗已10周，黄疸持续不退，今拟诊"瘀阻型肝炎"邀请中医会诊。刻下自诉肝区疼痛，食欲尚可，食喜冷，但食后觉腹胀甚，口干苦，寐差，皮肤瘙痒，汗出不畅。大便量少不爽，质薄色黄，表面如油，小便色深黄。溏 诊查∶精神不振，两目深黄，皮肤黄紫且干燥。肝大肋下二指，按之作痛，脾肋下未及。舌苔糙厚，脉弦数。 辨证∶肝胆湿热，瘀阻血脉。 治法∶清肝利胆，解毒祛瘀。 处方∶茵陈15g川军（后下）5g炒栀芩各6g龙胆草15g当归15g红藤20g败酱草30g甘草6g柴胡5g赤白芍各15g枳实5g凌霄花15g车前子（包）15g 二诊∶4月7日。药后腹胀、肝痛减轻，皮肤仍瘙痒;大便稍爽，质薄，日1行。舌苔厚腻，脉弦数。 处方∶上方川军增至8g，凌霄花增至18g，再服14剂。 三诊∶4月23日。复查肝功能提示总胆红素为110mg/L，1min胆红素为30mg/L，谷丙转氨酶及浊度试验正常。肝区胀痛及皮肤瘙痒已不明显，但口干、心烦，睡眠不佳，疲乏异常，动则气急手抖。小便渐清。大便日1行，虽较软但已成形。舌苔薄腻，脉细数。前方获效，依法加调补气阴之品治之。 处方∶茵陈15g川军（后下）9g炒栀芩各6g柴胡5g赤白芍各15g生地黄12g枳实5g甘草6g生米仁30g龙胆草15g当归15g 生晒参2g，西洋参2g，另煎代茶，日2次。 上方药服用7剂，复查总胆红素为62mg/L，1min胆红素21mg/L，又加服药7剂。药后黄疸渐退，皮肤瘙痒消失，睡眠转佳，肝肋下刚及，二便亦调。复查总胆红素降至57mg/L，1min胆红素降为12mg/L。患者出院后门诊随访，继续服用中药，以三诊方增损续进，其中川军用至12g。7月21日复查，黄疸尽退，肝功能全部正常。后又检查2次，俱告正常。半年后即恢复全天工作。 【按语】本例系瘀胆型肝炎会诊时的病情，表现为一派肝胆湿热之象。其病机是湿热相搏，郁于肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤。故方取龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减，以疏肝利胆、清热利湿、凉血退黄为法。考前二方中都有大黄，今患者的大便稀薄，是否能用之?作为治疗黄疸的几张古代名方如茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等等，均用大黄。古贤今人治疗黄疸均十分推崇它，认为大黄配伍茵陈，有较理想的退黄效果。但一般文献认为大黄仅用于热重便结的病例，对湿重便溏者则不相宜。实际上大黄具有攻积导滞、行瘀凉血、利胆退黄、泻火解毒之功，对湿重热重的病例，用之皆宜。乔老在实际治疗中运用大黄，就是取其行瘀凉血、利胆通腑之功，既生用又后下，而且从初诊至三诊用量逐渐增大，患者出院后大黄一直用至12g，而无不良反应。使用生大黄的依据在于，尽管本例患者的大便质稀薄，但注意是排便不爽、量少色黄、表面如油的特点，加之腹胀、舌苔糙厚、脉弦数，此系湿热壅肠、腑气不畅之象征，但用大黄而无妨。事实证明，对本例患者使用大黄后，不仅无腹泻之弊，反而使大便由不爽而爽，由质薄而成形，同时其他临床症状渐消，实验室检查总胆红素及1分钟胆红素逐次下降，虽非大黄一味之专功，但其重要性可见矣。同时，大黄还具有另外两方面的作用∶一则与赤芍、当归等活血之品相伍以活血祛瘀;二则与凌霄花相配可凉血祛风止痒。大黄"能入血分，破一切瘀血"（张锡纯语），具推陈出新之功，使用该药不但能利胆退黄，还能祛瘀活血。改善肝郁血。凌霄花，也是一味活血祛瘀药，功能凉血祛风，可用于周身瘙痒。临床上，乔老常喜用川军配伍凌霄花，治疗皮肤瘙痒症。总之，一味大黄，功兼利胆通腑、祛瘀活血、凉血止痒之效，配伍于处方中实为画龙点睛之妙。 生晒参、西洋参煎汤代茶饮服，是乔老临床扶正时常用的一种方法。两参合用，有较强的益气、养阴之力，其合煎的剂量、比例，皆视病情之需要而定。本例患者在第三诊时出现了口干、心烦、睡眠不佳、疲乏异常、动则气急手抖等症状，实际上初诊时"正虚"即已存在，但当时"肝胆湿热"证为主要矛盾，当湿热渐清、"正虚"也随之逐步突出。结合肝"体阴用阳"、为藏血之脏，本例口干心烦、睡眠不佳、疲乏异常是为气阴两亏，故治当扶正补益，急用生晒参、西洋参合煎，以益气、养阴，加强体质，促进其自身的免疫抗病能力。 |
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