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黎某系南宁市某公司员工，其在南宁市社会保险事业局（以下简称社保局）购买了工伤保险。黎某发生交通事故受伤，随之产生医疗费43万元左右。经认定，黎某因本次交通事故受的伤为工伤。黎某经过民事诉讼程序、执行程序向保险公司、党某等主张权利后，保险公司已按照生效判决履行完毕义务，但因党某名下无可供执行的财产，因此法院裁定终结本次执行程序，黎某仍有约13.3万元医疗费尚未获赔。 后黎某向社保局申请先行支付尚未获赔的医疗费，社保局出具工伤保险基金先行支付决定书，认为黎某的43万元医疗费中包括工伤“三目录”范围外的费用约9.6万元，故仅同意向黎某先行支付工伤医疗费约3.7万元，不同意支付上述费用约9.6万元。黎某不服，遂向法院提起行政诉讼，要求社保局一次性先行支付工伤医疗费约13.3万元。该案历经一审、二审，法院均支持了黎某的诉请。   一、什么是工伤“三目录”费用 根据《工伤保险条例》第三十条第三款“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”之规定，工伤“三目录”费用是指符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用。 二、社保局在保险公司已赔付的医疗费中优先抵扣工伤“三目录”范围外的费用，免除自身部分工伤保险基金先行支付义务，是否有依据 首先，根据《中华人民共和国社会保险法》（2018修正）第四十二条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款、《社会保险基金先行支付暂行办法》（2018修正）第二条、第四条、第六条之规定，在侵权人不支付医疗费时，社会保险经办机构应按照规定向职工先行支付工伤医疗费； 其次，结合《工伤保险条例》（2010修订）第三十条第三款之规定，虽依照法律规定从工伤保险基金支付的治疗工伤所需费用需要符合工伤“三目录”标准，黎某的医疗费中亦确有不符合“三目录”的费用约9.6万元，但在无证据证实黎某已获赔的医疗费是否包含了不符合工伤“三目录”费用的情形下，以及在无法律明确规定的情形下，行政机关应当以有利于当事人的解释作出行政行为，将不符合“三目录”的费用优先从已获得赔偿的医疗费中抵扣，且在审核先行支付数额时不应再对该部分予以扣除； 综上，一审、二审法院均认定在黎某已获赔的医疗费中不应优先抵扣不符合工伤“三目录”范围外的费用，社保局主张在保险公司已赔付的医疗费中优先抵扣工伤“三目录”范围外的费用没有事实和法律依据。  图片来源：Unsplash.com 《中华人民共和国社会保险法》（2018修正）第四十二条 “由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。” 《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。” 《社会保险基金先行支付暂行办法》（2018修正）第二条“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。 前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。” 《社会保险基金先行支付暂行办法》（2018修正）第四条“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。” 《社会保险基金先行支付暂行办法》（2018修正）第六条“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。 职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇： （一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的； （二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的； （三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的； （四）职工认为用人单位不支付的其他情形。” 《工伤保险条例》（2010修订）第三十条第三款“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”  广西万益律师事务所综合业务部专职律师 擅长领域：人身侵权损害纠纷、合同纠纷、劳动人事纠纷、法律顾问 广西万益律师事务所综合业务部专职律师 擅长领域：合同纠纷、侵权纠纷 |
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