​提高用药依从性：优化降糖管理

糖尿病的治疗往往需要长期甚至终生用药，在降糖治疗的持久战中，无论是对患者还是医生都提出挑战。荟萃分析显示，在使用口服降糖药（OADs）的2型糖尿病（T2DM）患者中，药物持有率（所获药物覆盖的天数/治疗总天数）≥80%的患者比例仅为67.9%，中断药物治疗的患者比例高达31.8%^[1]。用药依从性差的糖尿病患者无法根据诊疗计划进行血糖监测和降糖治疗，可增加糖尿病恶化及并发症的发生风险，同时增加住院等产生的医疗费用^[2-4]。因此，良好的依从性是有效控糖治疗的基础。

哪些因素影响了

降糖药物治疗的依从性？

患者相关因素：很多患者缺乏对糖尿病的正确认知，不了解高血糖对健康的危害，很难坚持降糖治疗。另外，患者的精神状态也是影响治疗配合度的重要因素，尤其是老年患者认知能力随年龄而降低，难以执行复杂的治疗方案。

降糖药物相关因素：药物不良反应是影响依从性的重要因素，包括某些降糖药物常见的胃肠道不良反应、低血糖，以及对体重、血脂等的影响，选择不良反应小、不增加低血糖风险且心肾安全的降糖药物有助于提高用药依从性。此外用药便捷也是影响依从性的因素之一，包括给药方式、调整用药剂量及药物相互作用。同时，长期持续平稳的血糖控制也有助于降糖方案更好地执行。各类降糖药物由于其作用机制不同，其在安全性、给药便捷性及疗效方面均有差异。哪类降糖药物依从性更优？

不同降糖药物依从性比较

一项系统综述及meta分析汇总了48项研究，评估各类治疗T2DM降糖药物的使用依从性或持续性，包括二甲双胍、磺脲类药物（SUs）、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）及胰岛素^[3]。若≥5项研究进行相同药物的比较则进行meta分析，评价依从性或持续性的平均差值或优势比（OR）。

研究结果提示^[3]，在meta分析中通过药物持有率或药物覆盖天数比评估显示，SUs及TZDs的依从性优于二甲双胍治疗，且TZDs优于SUs，但进行非依从事件的OR分析时，则没有体现出显著的统计学差异。有多项研究比较了DPP-4i、SUs及TZDs的依从性，虽然数据未能进行meta分析，但几乎所有研究均提示DPP-4i的依从性及长期治疗持续性优于SUs及TZDs^[3]。

有3项研究将GLP-1 RA与OADs进行比较，结果提示，GLP-1 RA的用药持续性低于DPP-4i，且依从性也低于DPP-4i及SUs。meta分析中，长效胰岛素类似物药物持续性优于中效胰岛素及GLP-1 RA。GLP-1 RA高比例停药的原因主要是不良反应的影响^[3]。

此项系统综述及meta分析中，提示DPP-4i在T2DM患者中有良好的依从性。

日本一项大型真实世界研究进一步证实DPP-4i治疗的依从性^[5]。研究分别纳入日本医疗数据中心（JMDC）和医疗数据可视（MDV）数据库的40,908和90,421例起始降糖治疗或已接受降糖治疗的成人T2DM患者，评价12个月降糖药物使用的持续性及依从性。

结果提示，在起始降糖治疗的患者中，处方最多的降糖药为DPP-4i单药治疗（JMDC：44%；MDV：54.8%），其次为双胍类、胰岛素及联合治疗。在已接受降糖治疗的患者中，处方最多的是联合治疗（JMDC：74.6%；MDV：81.1%），其中最常用的组合是DPP-4i+双胍类或/和SUs，其次是DPP-4i单药治疗（JMDC：11.0%；MDV：11.7%）^[5]。

评价处方变化时，在起始降糖治疗的患者中，观察到除GLP-1 RA之外，处方其他类别降糖药物后最常联合的是DPP-4i，且更常转换为处方DPP-4i。在已接受降糖治疗的患者中，也出现类似趋势^[5]。

根据显示降糖药中断治疗时间的Kaplan-Meier生存曲线图提示，DPP-4i是单药治疗时间最长的OADs。DPP-4i联合其他OADs，持续12个月使用的比率为30.8%-72%^[5]。

另有研究从美国全国健康保险数据库Clinformatics纳入155,345例T2DM患者进行为期12个月的随访，比较起始DPP-4i利格列汀或非胰岛素药物治疗患者的依从性。结果提示，与二甲双胍、SUs、TZDs、格列奈类及其他DPP-4i相比，利格列汀使用天数覆盖比最高达77.5%，持续12个月使用利格列汀治疗的患者比例也最高达51.5%。此外在美国另一项MarketScan数据库（n=459,722）的数据中也观察到类似结果^[6]。

基于以上数据，提示DPP‐4i在降糖治疗过程中依从性良好。DPP-4i可抑制DPP‐4酶对胰高糖素样肽-1（GLP‐1）/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）的降解，增加循环中内源性GLP‐1/GIP浓度，以葡萄糖依赖性的方式促进胰岛素分泌，减少胰高糖素分泌，对胰岛β细胞功能有改善作用^[7,8]。此类药物在我国T2DM患者中可降低糖化血红蛋白（HbA_1c）0.4%~0.9%，而且单独使用不增加发生低血糖的风险，对体重的作用为中性，总体心血管安全性良好^[7]。因此，有助于提高患者治疗依从性。

相比目前中国已上市的其他4个DPP-4i，利格列汀具有其独特的代谢和排泄机制，肾脏排泄率低于给药剂量的5%，使用不受肝、肾功能降低的影响，因此在肝、肾功能不全的患者中使用无需调整剂量^[7]，临床使用更便捷，同时两项大型心血管结局研究均提示利格列汀具有长期的心肾安全性^[9,10]，为其良好的依从性奠定了基础。

总结：

降糖药物的治疗依从性是影响糖尿病管理的重要因素，依从性差可能造成不良临床结局的发生。提高依从性应成为优化糖尿病管理的基础。影响降糖药物依从性的影响因素是多方面的，包括降糖疗效、安全性、服用方式等。在众多OADs中，DPP-4i的治疗依从性表现突出，而其中利格列汀具有降糖疗效好、安全性佳、改善β细胞功能、服用简便等特点，更利于提高患者的依从性。

参考文献：

[1]Iglay K,et al.Curr Med Res Opin,2015,31(7):1283-96.

[2]Currie CJ, et al. Diabetes Care,2012,35(6):1279-84.

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[5]Rimei Nishimura,et al.BMJ Open,2019,9:e025806.

[6]Patorno E,et al.ADA 2015,Poster 1707-P.

[7]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[8]Del Prato S,et al.Diabetes Obes Metab,2011,13:258–267.

[9]Julio Rosenstock,et al.JAMA.2019;321(1):69-79.

[10]Julio Rosenstock,et al.JAMA.2019;322(12):1155-1166.