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在一般人眼里，医院里的人只有两三种，最主要就是医生和护士，再加上检验科放射科的技师，当然我们知道还有行政和后勤的服务人员，但由于他们并不直接与病人接触，所以普通人是不了解他们的。医生从执照情况来看，可以分为执业医师和执业助理医师，从专业角度来看，有内、外、妇、儿、重症监护、神经科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等科室，内科还分为心内科、消化科、呼吸科、肾内科、血液科、内分泌科、风湿科、感染科等科室，外科分为普通外科、血管外科、泌尿外科、胸外科、心外科、骨科、神经外科。这普通外科经常被老百姓误解以为还有什么不普通的外科，其实普通外科是从英文general surgery意译过来的，general可以理解为普遍的、全面的意思，所以普外科是外科的鼻祖，囊括了除骨科、神外、心外以外的所有外科，现在随着专业的精细化，普外科也分出了甲状腺外科、乳腺外科、肝胆胰外科、胃肠外科和肛肠科等科室。 咱们经常拿中美医生占人口的比例来说明中国的医疗行业的发展水平不比人家差，且不说咱们这种统计里含有水分（即包括了执业助理医师），而美国则没有执业助理医师这一概念，所以实际情况我们每千人医师数量只有他们的一半。另外美国医生与我们相比很单纯，他们做医疗决策只要根据医学角度出发考虑，而不像咱们医生考虑的因素太多。更重要的是由于美国医院内分工极细，因此专业的人做专业的事情。 美国的从医人员又有多少呢？根据2015年的统计数据所统计，除去医生以外，医疗机构的雇员种类至少35种之多（见下表），其中不少职业我们连听说都没听说过。 美国医疗机构雇员情况表 我们就粗略驻计一下人数较多的几个职业，首先当然是护士，美国的护士可不像我们只分为病房护士、门诊护士和手术室护士、助产士这么简单，而是分为执业护士或者护理师（nurse practitioners)、护理麻醉师（nurse anethetists)、助产士（nurse midwifives)、注册护士（registered nurses)、助理护士（nursing assistants)。不同级别的护士需要不同的学习经历和执照，因此收入方面也有很大的差别，其中最高的是护理麻醉师，这个职业与手术室护士不一样，因为她们有开医嘱的权力，能替代一部分麻醉师的工作。麻醉科医生在美国是收入很高的医生之一，但由于门槛高工作负担重，所以后来出现部分护士执行部分麻醉师的职能。从表中可以看到，护理麻醉师的时薪（美国雇员的收入以小时计算）达到了77.04美金，一天以8小时计算就有600美金，通常一年收入在十万美金之上，而我们知道美国家庭为单位的中位收入也就在6〜7美金左右，所以一个护士养活一家人并不是什么天方夜谭。不过护理麻醉师门槛高，所以从业人员不算太多，只有不到四万。再看看注册护士在2015年达到了274万，助理护士142万，所有护士加在一起接近440万。在美国病房的管理是由护士来负责的，因为有足够多的人，因此她（他）们的工作有条不紊，医生查房开好医嘱，由护士录入电脑执行，而护理所有工作都能按流程做到。 迈阿密大学医院每个病区入口都有一张表格，上面写着护士的名字，上面的小星星是医生、病人、同事对她的评价。 反观我们国家的护士数量虽然在近五年内有快速地增长，但是不论从绝对数量还是相对数量都远低于美国，到2015年止护士的总量为324万，而2007年时我们的数量是155万，相当于8年时间内翻了一番。这里面有个问题，就是这里的新护士的比例很高，而护士和医生一样，一个经验丰富的护士是需要时间磨炼的，而我们的护士在相当长时间内增长非常缓慢的一个重要原因是护士待遇差、社会地位不高、缺乏成就感，导致入职率低（护校毕业后就转行）和离职率高（工作十年内更换工作）。我国每千人居民护士只有2-3人，而美国为12人，我国每千人床位5-6张，而美国只有2-3张，因此可以推算出我国护士的工作负担是美国的20倍，可想而知我国的护理质量低是有其内在原因的。这里不再赘述，以后会专门谈一谈护士的价值。 我国卫生人员数（1950-2015)的变化情况 美国雇员表中有很多职业，我介绍几个我知道的几个，呼吸治疗师（respiratory therapist)和呼吸治疗技师（respiratory therapy technician)分别有12万和1万。在中国没有具体的统计数据，但据我所知只有三甲医院的ICU病房才有，而且仅有四川大学华西医学院等少数几个学校培训相应的人才。在中国呼吸治疗这块是被极大忽略的领域，我们各级医院呼吸机主要集中在重症监护和呼吸科病房，但是随着人口老龄化，慢性呼吸道疾病的病人非常多，在疾病加重以及长期康复治疗中非常需要呼吸机特别是无创呼吸机的应用，但非常遗憾的是我们这方面的需要由于医保政策和主管部让的漠视以及老百姓的不理解，发展非常缓慢。在呼吸科病房，由于呼吸机的调整需要医生在床边调整常常占去临床医生大量时间而收费有限，也导致医生对这一领域不太关心。更甚的是，除呼吸科其他专科医生更是不懂如何操作呼吸机也没有几个人关心和学习，所以很多病人并没有得到合理的治疗。美国这一部分的工作就是由呼吸治疗师来执行的，除了呼吸机以外，呼吸康复训练、物理排痰、雾化等工作均是由呼吸治疗师来完成的。而且每个病区均有呼吸机，基本上可以做到一个病房一台，在病区门口还有专门房间存放这些呼吸机。 迈阿密医院内见到呼吸锻炼器 每个病房都有呼吸机 所谓三分治七分养，其实很多病人术后康复和疾病康复是影响病人生活质量以及预后的重要一环，国内这一部分是非常令人心痛的，因为我们非常缺乏经过科学训练的康复师。我国很多康复训练是由护士来做，且不说她们缺乏相应的教育不足以承担这一重任，更重要的是我们本身就不多的康复师大多只知道针炙、按摩这些被动的理疗，而不知道如何教育患者科学的训练。最典型的例子就是反映在竞技体育中，我们很多优秀运动员由于没有得到科学的康复训练，导致体育生涯过早地结束，例如刘翔。而姚明有幸在美国接受康复师的康复训练，因此虽然也多次受伤，但都能在短时间内又重返赛场。那么美国的物理治疗师（physical therapists)有多少人呢？2015年接近21万，这还不包括有专门从事理疗的按摩师（massage therpists)9.2万人、物理治疗辅助人员（physical therapist aids 和physical therapist assistants)共13万，这样一算从事康复医学的人多达40万，这也就不奇怪为什么美国竞技体育水平高，以及美国病人生活质量好，以及美国的住院天数短了。因为在美国即使是大手术也提倡尽早下床活动，这样可以避免一些术后并发症，这个以后再说。 迈阿密医院内的康复训练器 在美国医院里还有一种职业是我们不曾听说过的，叫医疗记录和健康信息技术员（medical records and health information technician)。我在迈阿密医院访学的时候，曾在ICU病房里，看到主治医师（attending)和住院医师分析病情和查房后，主治医师就安排下级医师去办公室学习文献，我很好奇下级医生为什么不像国内的规培医生去写病历？他们告诉我有专门从事医疗记录的人员来按照规定格式记录病历。这也就是虽然美国每年就诊住院的人虽然远不及中国，但是却拥有庞大复杂的数据库来进行各种分析的原因。当然这不意味美国的医生不需要病程记录，但他们的方式更简便更快捷。我见过美国主治医师们通常拿起电话拔通一个号码后，轻声录音后再打开电脑录入修改，为美国医生们节约了大量时间，能够花更多时间在病人诊治上，以及学术研究中去。 正是专业的人做专业的事，所以美国的整体医学水平是要远高于中国，这一点我们要已承认。而医疗系统作为第三产业中服务业的重要组成部分，也是解决就业人口的重要领域。中国在2015年的医疗从业人员总共只有1070万，而美国不计算医生在内，上表所有医疗机构雇员已达1026万，比绝对值也超过中国，可是要知道美国人口只有中国的四分之一。中国在飞速发展，农业工业都将被智能化、机械化所取代，而大量人口拥入城市，加上老龄化这必将促进医疗行业的大发展，也必将在这一行业需要大量的从业者，而专业化、精细化必将是医疗行业水平提高、人民生活质量提高的保障。让医生们有更多精力提高业务能力、让他们从繁重的管理和琐事中摆脱出来，是对我们患者造福的好事。 |
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