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我们经常会说某某人容易发生感染性疾病原因之一就是免疫功能下降，例如临床工作中现在用的越来越多抗真菌药物，其中很多时候是经验性用药，其中的一个理由就是“免疫功能下降”。还有呢，很多预防性用药的借口也是这个免疫功能下降，那么我们如何量化这个免疫功能下降呢？或者说什么情况下是真正的免疫功能下降？来自华西医院的宗志勇医生给了我们很多思考。 宗医生讲课的主题是《抗菌药物预防性应用原则》，课程保持信息高密度，全程无尿点，我节选一些他的观点和大家分享。 一，抗菌素能不用尽量不用，毕竟这是把双刃剑。用得好能够预防感染，用不好反而是感染发生的危险因素。 他在课程一开头就举了一例子，说曾经在某医院ICU收集工作人员的粪便，检查是否有CRE（耐碳青酶烯类肠杆菌）这种在医院内毒力较强的细菌，以确定是否存在医务人员传病菌传播给病人，但均没有发现。反而是在病人的粪便里找到的，而且这些病人均用了抗生素，而未用抗生素的病人没有找到这种细菌。所以针对我国滥用抗菌素的情况，他说到很多时候我们临床问题是被我们自己制造出来的，将本来不感染的状态变成感染的状态。另外他说对于从事感染专业的医生要对全院的感控负责，去别的科室会诊不要加药，而要减药。特别对于在某些会议里某些专家自夸成功救治重症感染病人的说法，他也提出了批评，他认为有些联合用药是不必要的，另外我们也缺乏研究证实联合治疗对预后有改善。我们很多时候严重缺乏数据，例如喹诺酮类药物在我国应用的程度非常广泛，但是反复长期使用有可能导致主动脉瘤发生率增高，这是欧洲感染协会发现的，但我们却不了解。 二、不要将抗真菌药作为救命稻草过度使用。 现在在临床上有一个很不好的现象，就是抗真菌治疗的过度使用，对于某些抗细菌治疗效果不佳或者无效的病人，有些患者一旦沾上“高龄、使用过广谱抗菌药、使用过激素”，抗真菌治疗马上被当成救命稻草开始治疗。而没有把诊断放在第一位，而如果最后救治失败，则用一句“我们已经尽力了，患者病情实在太重。”为理由搪塞。宗医生非常直言不讳地说：”我们有些医生不学无术，或者假学假术，在就用抗真菌方面存在谁用得多谁就有发言权的现象。但其实用得多并不意味着用得对，而可怕的是一旦没有认真反思，常常会误以为自己用得对。有时候方向错了，你用得越多，可能在错误的方向会越走越远。“接下来他举了几个病例来提醒我们，始终要将诊断摆在第一位。 第一个患者长期不规则使用地塞米松，两肺实变、渗出影，甚至在右肺还有空洞影，主治医生准备给患者用抗真菌药，但是宗医生分析患者存在免疫缺陷，病情进展缓慢，要警惕一些特殊的低毒力的病原微生物感染，于是通过进一步检查诊断为奴卡菌感染。 第二例患者先是咳嗽3个月，后发热1月，多种抗细菌药物无效，也是差一点要用抗真菌治疗，但宗医生认为这个病变鉴别诊断很重要，于是积极穿刺检查明确为淋巴瘤。 第三例患者让宗医生印象深刻，通常这样的病灶应用多种抗生素后还没吸收，大多数医生可能就要准备上抗真菌药了，但宗医生发现肺里的病灶缺乏真菌感染的动态变化，而且患者是22岁男性没有免疫缺陷的证据，所以仍然hold住不急于抗真菌药，而是获取病理最后诊断为肺腺癌。 这三个病例宗医生反问我们：“都是免疫缺陷、易感人群，什么是真正的真菌感染的宿主因素？我们很多人并未真正清楚，特别是缺乏具体数字的量化。” 接下来他列出了真菌感染的宿主因素就是上图的五项，其中长期使用糖皮质激素具体到每日最小剂量为0.3mg/kg，使用大于三周。另外宗医生还纠正了我们很多临床医生的错误认识，即高危因素不能等同于宿主因素，高危因素是增加了感染的风险，但并非意味必然感染。他一再强调在真实世界中真菌的感染并没有像我们想像的那么多，我们对使用抗真菌药一定要谨慎。同时在专业领域不能迷信权威，要知道在学术上我们要拿证据说话，任何学术的进步都是在不停地挑战权威后才能实现的。 三、我们国家制定的一些指南缺乏可操作性，导致在执行时随意性很大。他举了外科手术预防性用药的情况为例，华西医院神经外科以前所有的外科手术均使用抗生素，说指南里重要脏器要常规使用抗生素预防感染，但其实指南里说的是“可考虑使用”，而并不是说“一定要使用”，但华西的医生说北京天坛医院100%使用的，宗医生说我们不要光看天坛虽说它排名全国NO1,我们看看北京协和怎么做的，一看只有50%。回来后宗医生说了一句：“北京协和的病人比我们轻吗？”于是华西也照着协和学习，减少预防性抗菌素的使用。 四、抗菌药没有高档和低档之分。不仅很多病人会想当然地认为抗菌素有高档和低档之分，不少医生也会这样认为，但其实这是我们对于微生物和抗菌素的机理不了解的结果。我以前就碰到过不少扁桃体炎的病人给予头孢二代三代，治疗效果不理想，改用青霉素类的药物后立即改善的例子。在这个学习班里，看到不少老师举了很多这样的事例来说明正确判断感染的微生物以及选用正确药物的重要性。感想就是提高医生的待遇、改善流程和医院管理的水平、同时加强学习和交流，事关中国感控事业发展的关键。 |
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